基层医院感染控制操作规程

基层医院感染控制操作规程引言基层医院作为医疗服务“网底”，承担着常见病诊疗、公共卫生服务等核心职责，但受限于资源配置、人员能力等因素，感染控制易成为薄弱环节。规范感染控制操作规程，既是保障医疗质量安全、维护医患健康的核心要求，也是落实“感控人人有责”理念、筑牢院感防线的关键举措。本文结合基层实际，从组织管理、重点环节防控、监测评估等维度梳理实操性规程，助力基层医疗机构提升感控能力。一、组织管理与制度建设（一）管理组织架构基层医院应明确感染管理责任主体，建议由院长或分管副院长牵头，组建医院感染管理小组，成员涵盖临床、护理、检验、后勤等岗位人员。小组每月至少召开1次会议，分析风险、部署任务，确保感控与医疗业务同部署、同落实。临床科室设感控兼职医师/护士，负责本科室日常督导，形成“院级统筹+科室落实”的两级管理架构。（二）制度体系完善结合《医院感染管理办法》等规范，制定贴合实际的制度文件，核心制度应包含：手卫生制度：明确“接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、接触污染环境后”5类手卫生指征，要求诊疗区域每床单元附近配备速干手消毒剂，洗手池张贴“七步洗手法”图示。消毒隔离制度：细化诊疗环境、器械、织物的清洁消毒要求，区分清洁区（如办公室）、潜在污染区（如走廊）、污染区（如病房）的管理标准（如清洁区每日通风、湿式清扫；污染区使用后即时消毒）。医疗废物管理制度：规范分类（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性）、暂存（专用容器、防渗漏，暂存时间≤48小时）、交接流程（双签字、台账保存≥3年）。职业防护制度：明确锐器伤、呼吸道暴露等处置流程，如锐器伤后立即挤血、流动水冲洗、消毒，24小时内报告并评估风险。二、重点环节感染防控（一）诊疗环境管理1.清洁与消毒：普通病房：每日通风2-3次（每次≥30分钟）；物体表面（床栏、门把手等）用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染时即时消毒；地面湿式清扫，污染时用1000mg/L含氯消毒剂拖拭。发热门诊/输液室：相对独立区域，空气每日紫外线消毒1小时（无人时）；物体表面、地面用1000mg/L含氯消毒剂，诊疗结束后终末消毒。口腔科/注射室：操作区域用一次性防护垫，诊疗前后对牙椅水路（专用消毒片）、诊疗台（75%乙醇）消毒。2.分区管理：严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，设明显标识，人员、物品按流程流动（如污染区物品未经消毒不得进入清洁区）。（二）医疗器械管理1.复用器械处理：低风险器械（听诊器、血压计袖带）：每日清洁，污染时用75%乙醇擦拭；中风险器械（口腔器械、导尿管）：遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，手工清洗时先去污染物，酶洗液浸泡、流动水冲洗后，选压力蒸汽灭菌（首选）或2%戊二醛浸泡（灭菌需10小时，消毒30分钟，使用前无菌水冲洗）；高风险器械（手术器械）：必须压力蒸汽灭菌，包外注明灭菌日期、失效期，灭菌后存干燥无菌区（有效期≤7天，潮湿环境≤3天）。2.一次性器械管理：严禁重复使用一次性注射器、手套等，用后按损伤性/感染性废物分类处置，包装破损或过期器械不得使用。（三）手卫生与职业防护1.手卫生执行：诊疗区域张贴手卫生时机图示，医护人员每班次监测依从性（目标≥90%）。遇以下情况必须手卫生：接触患者黏膜/破损皮肤前、无菌操作前、接触血液体液后、接触患者环境后。2.职业防护装备：根据操作风险选防护用品，如接触血液体液戴手套，呼吸道操作（吸痰、插管）戴医用外科口罩+护目镜，处理医疗废物穿工作服、戴手套口罩。发生锐器伤后，立即挤血→冲洗→消毒→报告→随访（如暴露乙肝患者血液，未接种者24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。（四）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（污染敷料、一次性器械）放黄色塑料袋，损伤性废物（针头、刀片）放利器盒，病理性废物（手术组织）低温暂存后交有资质机构，药物性/化学性废物单独收集。2.暂存与转运：医疗废物暂存处远离医疗区、食品区，有防渗漏、防蚊蝇设施，每日清洁消毒；转运时用专用工具，双袋包装（感染性废物），双签字交接，台账记录种类、重量、去向。三、监测与评估（一）感染病例监测临床医师每日排查住院患者，发现感染病例（手术部位感染、肺炎等）及时填报《医院感染病例登记表》，感控小组每周汇总分析。重点关注聚集性病例（同一科室短期内≥3例同类感染），一旦发现立即隔离患者、暂停相关操作、开展流调、采集标本送检，直至连续3日无新发病例。（二）消毒效果监测1.环境监测：每月对治疗室、病房空气（平板暴露法）、物体表面（棉拭子涂抹）、医务人员手（棉拭子涂抹）采样，送检验科检测，细菌总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）（空气）、≤10cfu/cm²（物体表面、手）为合格。2.器械监测：灭菌器械每月生物监测（压力蒸汽灭菌用嗜热脂肪杆菌芽孢，干热灭菌用枯草杆菌黑色变种芽孢），化学监测（包外/内指示物）每锅次进行；消毒器械（戊二醛浸泡）每周细菌监测，不得检出致病菌。（三）风险评估每季度开展感控风险评估，重点关注新手术/侵入性操作、新器械、季节性病原体流行（如流感季加强呼吸道防护）、手卫生依从性等，针对高风险环节制定改进措施（如冬季增加病房通风频次，培训新入职人员手卫生）。四、培训与宣教（一）人员培训新入职人员：岗前培训含感控内容（手卫生、消毒隔离、职业防护），考核合格上岗；在职人员：每年至少2次专项培训，内容涵盖最新规范、典型案例、应急流程；工勤人员：培训清洁消毒、医疗废物分类，如保洁员掌握“从清洁区到污染区”的清洁顺序、“5ml84消毒液+1L水配500mg/L含氯消毒剂”的方法。（二）患者与家属宣教病房、门诊张贴感控海报，告知手卫生、探视制度（如流感季减少探视、探视者戴口罩）、陪护要求，鼓励患者监督医务人员手卫生，形成医患协同防控氛围。五、应急处置（一）感染暴发处置出现3例及以上同源感染病例时，立即启动预案：隔离患者（单间或同病种集中隔离）、暂停相关诊疗、开展流调、采集标本送检、评估防控效果，直至连续3日无新发病例。（二）职业暴露处置1.锐器伤：挤血→流动水冲洗3分钟→75%乙醇/碘伏消毒→报告→评估（如暴露乙肝患者血液，未接种者注射乙肝免疫球蛋白+接种疫苗）；2.呼吸道暴露：脱离现场→规范戴N95口罩→清水/生理盐水冲洗鼻腔→报告→医学观察（如暴露新冠患者，按密接管理，核酸检测、隔离观察）。六、持续改进建立“PDCA”循环改进机制：计划（Plan）：根据监测数据、风险评估，制定季度改进计划（如提高手卫生依从性、优化器械清洗流程）；执行（Do）：科室按计划落实，感控小组现场督导；检查（Check）：每月抽查执行情况，对比目标值（如手卫生依从性从85%提升至90%）；处理（Act）：总结经验，将有效措施纳入制度；未达标的分析原因（如手卫生依从性低因速干手消毒剂不足），制定下一轮计划。