腹外伤护理查房

腹外伤护理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司演讲人腹外伤护理查房PARTONE前言PARTTWO在急诊创伤领域，腹部外伤始终是威胁患者生命安全的“隐形杀手”。相较于体表可见的皮肤裂伤或四肢骨折，腹外伤的隐蔽性与复杂性往往让医护人员如履薄冰——腹腔内密集分布着肝、脾、胃肠等重要脏器，任何一处损伤都可能引发大出血、感染性休克或多器官功能衰竭；而患者早期可能仅表现为轻微腹痛，甚至因创伤应激掩盖病情，导致漏诊、误诊风险显著升高。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对病例的系统梳理、问题剖析与方案优化，不仅能提升护理措施的针对性与时效性，更能在动态观察中捕捉病情变化的“蛛丝马迹”，为患者争取宝贵的救治时间。今天，我们以一例典型的闭合性腹外伤患者为切入点，展开全流程的护理查房，希望通过经验共享，为临床腹外伤护理提供可参考的实践模板。前言病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房病例为35岁男性患者张某，因“高处坠落致腹痛2小时”急诊入院。患者自述2小时前从3米高脚手架跌落，臀部着地后立即感全腹持续性钝痛，无放射，伴恶心未呕吐，无头晕、意识丧失。家属代诉患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无腹部手术史，否认药物过敏史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分（细速），呼吸24次/分（浅快），血压85/50mmHg（右上肢）；神志清楚，面色苍白，四肢湿冷；腹部膨隆，全腹压痛（以左上腹为著），反跳痛（+），肌紧张（+），肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音减弱（1-2次/分）。急诊血常规示：血红蛋白105g/L（入院时）→复查82g/L（1小时后），白细胞12.3×10⁹/L；急诊腹部增强CT提示：脾门处可见不规则低密度影，局部包膜连续性中断，腹腔内见片状液性密度影（约500ml），肝、肾未见明显挫裂伤，肠管未见穿孔征象。初步诊断：闭合性腹外伤（脾破裂？腹腔内出血）、失血性休克代偿期。病例介绍入院后立即予一级护理、禁食水、中凹卧位；开放两条静脉通路（上肢+锁骨下），快速输注乳酸林格液1000ml+浓缩红细胞2U；急请普外科会诊，考虑脾破裂可能性大，腹腔内出血持续，建议急诊行剖腹探查+脾切除术。目前患者已完成术前准备（备血、导尿、抗生素皮试），拟于30分钟后送手术室。护理评估PARTFOUR护理评估对腹外伤患者的护理评估需遵循“快速、全面、动态”原则，既要在短时间内抓住危及生命的关键问题，又要系统收集信息为后续护理决策提供依据。结合本例患者，我们从以下维度展开评估：主观资料评估1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉腹痛评分6分（0分为无痛，10分为无法忍受），定位左上腹，呈持续钝痛，改变体位（如蜷曲）可稍缓解，无向肩背部放射。需注意与空腔脏器破裂（如胃肠穿孔）的“刀割样剧痛”相鉴别，后者常伴剧烈肌紧张（板状腹）及肝浊音界消失。2.伴随症状：患者诉“口很干，想喝水”，提示存在脱水；无胸痛、呼吸困难（排除肋骨骨折或血气胸）；无排尿困难（导尿后见淡黄色尿液约150ml，提示肾灌注暂可）。3.心理状态：患者反复询问“会不会死？手术风险大吗？”，双手不自主搓动，声音发颤，SAS焦虑自评量表得分58分（中度焦虑），反映其对病情及手术的恐惧。1.生命体征动态变化：入院时血压85/50mmHg，脉搏112次/分；经快速补液后10分钟复测，血压90/55mmHg，脉搏108次/分，提示休克处于代偿期，但仍需警惕进一步恶化。012.腹部体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征阳性），提示腹腔内出血或胃肠内容物刺激腹膜；移动性浊音（±）因患者未完全平卧（中凹位）可能影响判断，需结合CT结果确认出血量。023.实验室指标：血红蛋白2小时内下降23g/L（105→82），提示活动性出血；白细胞升高（12.3×10⁹/L）可能与应激或感染相关，需术后动态监测。034.其他：四肢皮肤湿冷（毛细血管充盈时间4秒）、尿量（导尿后第1小时40ml），提示外周灌注不足；中心静脉压（CVP）监测值5cmH₂O（正常5-12cmH₂O），反映血容量仍不足。04客观资料评估通过上述评估，患者当前最关键的问题是“腹腔内活动性出血导致的失血性休克”，其次是疼痛管理、焦虑情绪及术后潜在并发症风险。护理团队需围绕“抗休克、控制出血、预防并发症”三条主线制定护理计划。评估重点总结护理诊断PARTFIVE基于护理评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的护理诊断排序如下（按优先级从高到低）：护理诊断体液不足与脾破裂致腹腔内出血、体液丢失有关依据：血压降低（85/50mmHg）、心率增快（112次/分）、四肢湿冷、血红蛋白进行性下降（105→82g/L）、CVP5cmH₂O。依据：NRS评分6分，主诉持续性腹痛，伴痛苦表情及保护性体位（蜷曲位）。在右侧编辑区输入内容（三）潜在并发症：失血性休克（进展期）与腹腔内活动性出血未控制有关依据：血红蛋白持续下降，CVP低于正常，尿量（40ml/h）未达目标值（≥0.5ml/kg/h，该患者约50ml/h）。急性疼痛与腹部组织损伤、腹腔内出血刺激腹膜有关依据：SAS评分58分，反复询问病情，出现搓手、声音发颤等躯体症状。在右侧编辑区输入内容（五）有感染的危险与腹腔开放性手术、腹腔内积血（潜在细菌培养基）有关依据：急诊手术属污染手术（可能接触肠道菌群），白细胞升高（12.3×10⁹/L），术后存在腹腔引流管。焦虑与病情危重、担心手术预后有关护理目标与措施PARTSIX护理目标需具体、可量化、有时限性，护理措施需体现循证依据与可操作性。针对本例患者，制定目标与措施如下：护理目标与措施体液不足目标：2小时内（术前）维持收缩压≥90mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（约50ml/h），CVP6-10cmH₂O。措施：1.快速补液管理：严格遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，第一条通路（上肢）输注乳酸林格液（初始30分钟内500ml），第二条通路（锁骨下）输注浓缩红细胞（2U）及血浆（200ml）；密切观察输液反应（如寒战、皮疹），每15分钟记录一次液体入量（目前已输入1200ml）。2.动态监测指标：每10分钟测血压、心率1次，每小时记录尿量（目前第1小时40ml，需加快补液速度至150ml/h）；每30分钟复查血常规（重点关注血红蛋白、红细胞压积），必要时联系血库备血（已申请红细胞2U备用）。3.体位护理：保持中凹卧位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），促进回心血量；避免随意搬动患者（防加重脾破裂出血）。目标：术前疼痛评分降至4分以下，患者能配合完成术前准备。措施：1.药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌肉注射（注意观察呼吸抑制，用药后30分钟评估疼痛评分）；避免使用吗啡（可能掩盖肠麻痹症状）。2.非药物干预：指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒，重复5次）；播放轻音乐（患者偏好的古典乐）分散注意力；协助调整舒适体位（蜷曲位时在膝下垫软枕）。3.疼痛动态评估：每15分钟用NRS评分评估一次，记录疼痛变化趋势（用药后20分钟患者主诉“腹痛减轻，能忍住了”，评分4分）。急性疼痛潜在并发症：失血性休克（进展期）目标：术中及术后24小时内不发生休克进展（收缩压≥90mmHg，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）。措施：1.术前预警：向手术医生及麻醉师详细交班（出血速度、已输注液体量、当前生命体征），建议术中使用自体血回输装置（减少异体输血风险）。2.术中配合：巡回护士提前准备温盐水（37℃）用于腹腔冲洗（防低体温加重凝血障碍），密切监测体温（术中每30分钟测体温1次，维持≥36℃）。3.术后监测：患者返回病房后，持续心电监护，每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度；观察腹腔引流液颜色、量（正常为淡红色，若每小时＞100ml且持续2小时，提示活动性出血，立即通知医生）；监测动脉血气（重点关注乳酸、碱剩余），目标乳酸＜2mmol/L。焦虑目标：术前焦虑评分降至45分以下（轻度焦虑），患者能平静配合手术。措施：1.信息支持：用通俗语言向患者解释病情（“您的脾脏有小裂口在出血，手术是把出血的地方止住，医生经验很丰富”），避免使用“破裂”“危险”等刺激性词汇；介绍手术室环境（“进去后会有护士一直陪着您，全程监测您的生命体征”）。2.情感支持：握住患者的手说：“我知道您现在很害怕，但我们都在您身边，您只要放松，配合我们就好。”；允许家属在候诊区等待（需签署疫情防控知情同意），术前让家属简短通话（“爸爸加油，我们等你回来”）。3.行为干预：指导患者进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松各部位肌肉，持续10分钟），用药后患者自述“心里没那么慌了”，SAS评分降至50分。有感染的危险目标：术后72小时内体温≤38.5℃，白细胞≤10×10⁹/L，腹腔引流液无脓性分泌物。措施：1.术前预防：严格皮肤准备（用碘伏消毒腹部3遍，范围上至乳头，下至大腿上1/3），避免刮毛（防皮肤损伤）；遵医嘱术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（覆盖肠道革兰阴性菌及厌氧菌）。2.术后护理：保持腹腔引流管通畅（每2小时挤压一次，避免打折、扭曲），观察引流液颜色（正常为淡红→淡黄，若变为浑浊、脓性，立即留取标本送检）；每日更换引流袋（严格无菌操作），记录引流量（术后第1天约200ml，第2天＜100ml为正常）。3.全身支持：术后6小时肠功能恢复后（肠鸣音≥4次/分），予少量温水（50ml/次），逐步过渡到流质饮食（米汤、藕粉），促进肠黏膜屏障修复；鼓励患者术后24小时床上翻身（防肠粘连），48小时在护士协助下坐起（促进排痰，防肺部感染）。并发症的观察及护理PARTSEVEN腹外伤患者术后并发症的发生与损伤程度、手术方式及患者基础状态密切相关。本例患者因脾破裂行脾切除术，需重点关注以下并发症：并发症的观察及护理观察要点：术后24小时是出血高发期。若引流液呈鲜红色，每小时＞100ml且持续2小时；或患者出现血压下降（较基础值降低20mmHg）、心率增快（＞120次/分）、血红蛋白进行性下降（每小时＞10g/L），需警惕活动性出血。护理措施：立即通知医生，快速建立第三条静脉通路（必要时中心静脉置管），遵医嘱输注红细胞、血小板；准备急诊手术器械（备皮、配血）；安慰患者“我们正在处理，您不要紧张”。腹腔内出血观察要点：术后3-7天出现发热（体温＞38.5℃），伴寒战；腹部胀痛加重，局部压痛（如右膈下脓肿可伴右肩牵涉痛）；血常规示白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞＞85%；超声或CT可见腹腔液性暗区。护理措施：取半卧位（利于脓液积聚盆腔，便于引流）；遵医嘱升级抗生素（如加用甲硝唑抗厌氧菌）；配合医生行超声引导下穿刺引流（记录引流量及性质，送细菌培养+药敏）；加强营养支持（予高蛋白饮食，必要时输注人血白蛋白）。腹腔感染（包括膈下脓肿、盆腔脓肿）脾切除术后凶险感染（OPSI）观察要点：多见于术后2年内，尤其是儿童（本例为成人，风险较低但仍需警惕）。表现为突发高热（＞39℃）、寒战、意识模糊，进展迅速（数小时内出现休克），常见病原体为肺炎链球菌。护理措施：术后接种肺炎球菌疫苗（需医生评估后执行）；告知患者及家属“术后1年内若出现高热，立即就医”；出现感染症状时，快速留取血培养，遵医嘱予广谱抗生素（如头孢曲松）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：术后因卧床、血液高凝状态（失血后应激）易发生DVT。表现为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性）；严重时可并发肺栓塞（突发胸痛、呼吸困难、咯血）。护理措施：术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动，每小时10次）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后3天内升高属正常，若持续＞5μg/ml需警惕）；指导患者避免长时间屈腿（如在膝下垫枕过久）。健康教育PARTEIGHT腹外伤患者的康复不仅依赖院内治疗，更需要院外的科学管理。护理人员需在患者出院前制定个性化健康教育方案，重点涵盖以下内容：健康教育1.活动管理：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行慢走（每日2次，每次10-15分钟）；3个月内禁止重体力劳动（如搬运＞5kg物品）；伤口完全愈合（约2周）前避免沾水（可用湿毛巾擦浴）。2.饮食调理：出院后1个月内以软食为主（如粥、面条、蒸蛋），避免生冷（如冰饮、刺身）、辛辣（如辣椒、芥末）及易产气食物（如豆类、洋葱）；逐步增加蛋白质摄入（鱼、瘦肉、豆腐），促进伤口愈合；若出现腹胀（饭后加重），可服用消化酶（如多酶片）。3.用药指导：需长期服用抗凝药（如本例无）或抗生素（如预防OPSI）的患者，需严格按医嘱剂量、时间服用，不可自行停药；若出现皮疹、恶心等不良反应，立即停药并就医。术后康复指导并发症识别与处理向患者及家属强调“早发现、早就诊”的重要性，重点告知以下症状需立即返院：-腹痛加重（评分＞4分）或范围扩大；-发热（体温＞38.5℃）伴寒战；-呕血、黑便（提示上消化道出血）；-下肢肿胀、疼痛（警惕DVT）；-皮肤、巩膜黄染（可能为肝功能异常或胆道损伤）。脾切除患者可能因“器官缺失”产生心理