脊髓休克护理查房

单击此处

添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言脊髓休克是脊髓损伤后出现的一种急性生理反应，多发生于脊髓完全或不完全性损伤的早期阶段。通俗来说，就像脊髓突然“被打蒙了”，暂时失去了对身体的调控能力，患者会出现损伤平面以下运动、感觉、反射及自主神经功能的暂时性抑制。这种状态可能持续数小时至数周，部分患者甚至更久。对于临床护理而言，脊髓休克期是患者病情最不稳定、并发症风险最高的阶段，也是后续功能恢复的关键窗口期。护理查房作为临床护理工作的重要环节，是通过多学科讨论、经验分享和问题梳理，提升护理方案针对性与科学性的有效手段。今天我们围绕一例脊髓休克患者的护理展开查房，希望通过对病例的深入剖析，系统梳理脊髓休克期的护理要点，为类似患者的护理提供参考，同时也让护理团队在交流中深化对脊髓休克病理生理的理解，强化“以患者为中心”的整体护理理念。病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房的患者为32岁男性，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍4小时”入院。患者于入院前4小时在工地作业时从3米高处跌落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢完全不能活动，伴会阴部麻木、排尿困难，无昏迷、呕吐及大小便失禁。入院时查体：体温36.8℃，心率78次/分，血压92/58mmHg（平卧位）；神清，痛苦面容，腰椎活动受限，L1-2棘突压痛（++），叩击痛（++）；双下肢肌力0级（无法自主活动），肌张力低下；脐平面以下痛觉、温度觉、触觉消失；肛门括约肌松弛，球海绵体反射未引出；留置导尿通畅，尿液澄清。辅助检查：腰椎MRI提示L1椎体压缩性骨折，脊髓受压伴水肿；ASIA神经功能分级为A级（完全性损伤）。治疗经过：入院后立即予甲强龙冲击治疗（首剂30mg/kg，随后5.4mg/kg/h持续23小时），甘露醇脱水减轻脊髓水肿，同时完善术前准备，于入院后8小时行“L1椎体骨折切开复位内固定+脊髓减压术”。术后患者生命体征平稳，仍处于脊髓休克期，双下肢肌力未恢复，感觉平面未上移，留置导尿，需卧床制动。病例介绍护理评估PARTFOUR1.运动功能：双下肢肌力0级（根据Lovett肌力分级），肌张力低下，无法完成自主屈伸、抬腿等动作；上肢肌力5级（正常），可自主完成进食、抓握等动作。2.感觉功能：脐平面（T10）以下痛觉、温度觉、触觉完全丧失，位置觉、振动觉缺失；脐平面以上感觉正常。3.反射功能：膝腱反射、跟腱反射未引出（休克期反射抑制）；腹壁反射（上、中、下）仅上腹壁（T7-8）可引出，中、下腹壁（T9-12）未引出。4.自主神经功能：血压波动（平卧位90-100/50-60mmHg，坐位时易出现体位性低血压）；膀胱逼尿肌无反射，呈“无张力膀胱”状态（留置导尿，膀胱容量＞500ml时无尿意）；肠道蠕动减弱，入院后未排气排便。身体状况评估患者为家庭主要劳动力，突发损伤后情绪低落，多次询问“还能站起来吗？”“会不会瘫痪一辈子？”，夜间睡眠差，易惊醒；家属（妻子、父母）表现出明显焦虑，对护理操作配合度高但缺乏相关知识，反复询问“翻身会不会影响手术部位？”“导尿管要留多久？”心理社会评估采用Barthel指数评估，患者进食（需他人协助夹菜）、穿衣（完全依赖）、如厕（完全依赖）、移动（完全依赖）、洗澡（完全依赖）等项目均为0分，总分0分，提示完全依赖。生活自理能力评估壹1.压疮风险：Braden评分6分（感觉3分、潮湿1分、活动1分、移动1分、营养1分），属极高风险。贰2.深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（年龄＞40岁1分、大手术2分、瘫痪3分、制动1分），属极高风险。叁3.肺部感染风险：患者长期卧床，咳嗽反射减弱（因脊髓损伤可能影响呼吸肌功能），排痰能力差，属高风险。并发症风险评估护理诊断PARTFIVE基于以上评估，结合NANDA护理诊断标准，整理主要护理诊断如下：1.躯体移动障碍：与脊髓损伤导致运动神经传导障碍、肌力下降有关。2.尿潴留（现为留置导尿状态）：与脊髓休克期膀胱逼尿肌无反射、膀胱括约肌功能障碍有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉缺失、局部组织受压有关。4.焦虑/恐惧：与突然丧失运动功能、预后不确定及家庭角色改变有关。5.潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、便秘、体温调节障碍。6.知识缺乏：缺乏脊髓休克相关知识及康复护理技巧。护理诊断护理目标与措施PARTSIX躯体移动障碍目标：住院期间保持关节活动度，预防肌肉萎缩及关节僵硬；术后2周内逐步开始被动康复训练。措施：1.体位管理：术后平卧硬板床，轴式翻身（3人协作，保持头、颈、躯干在同一平面），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；腰背部垫软枕维持生理曲度，双下肢用软枕抬高15-20，保持髋关节轻度外展、膝关节微屈（防止髋关节内收挛缩）。2.被动关节活动：每日2次（晨晚间护理后）进行双下肢关节被动活动，顺序为髋关节（前屈＜90、后伸＜15、内收外展＜30）→膝关节（屈伸0-90）→踝关节（背屈0-20、跖屈0-45）→趾关节（逐个活动），每个关节活动5-10次，动作轻柔缓慢，以不引起疼痛为度。3.肌肉按摩：每日3次（早、中、晚）用手掌小鱼际从远端向近端（足→小腿→大腿）按摩双下肢肌肉，力度适中（皮肤微红为宜），每次10-15分钟，促进血液循环，预防失用性肌萎缩。目标：住院期间保持膀胱功能训练，预防尿路感染；脊髓休克期后逐步恢复自主排尿。措施：1.导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；每日用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴部2次（大便后增加1次），保持局部清洁干燥；集尿袋低于膀胱水平（距床面20-30cm），避免尿液反流。2.膀胱功能训练：术后3天开始试行“间歇性夹管”，每2-3小时开放1次（根据尿量调整，每次放尿≤400ml），模拟正常排尿周期，促进膀胱逼尿肌反射恢复；夹管期间观察下腹部是否膨隆（提示膀胱充盈），倾听患者是否有“腹胀感”（休克期可能无尿意，但部分患者会有模糊不适）。3.尿液观察：每日记录尿量（正常1500-2000ml），观察颜色、性状（如出现浑浊、血尿、絮状物，及时送检尿常规）；每周更换导尿管1次（严格无菌操作），集尿袋每日更换。尿潴留（留置导尿护理）有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。措施：1.减压措施：使用气垫床（交替充气型），每2小时翻身时检查骨突处（骶尾部、髂前上棘、内外踝、足跟）皮肤颜色、温度，用手指按压局部（正常皮肤按压后变白，1-2秒恢复；若持续发红不褪，提示缺血）；骨突处垫软枕或水胶体敷料（如骶尾部），减少直接受压。2.皮肤清洁与保护：每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；出汗或大小便污染后及时清洗并擦干，保持皮肤干燥；涂抹润肤乳（如凡士林）保护干燥皮肤，避免摩擦损伤。3.营养支持：与营养师协作制定高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重65kg，约需78g）；贫血或低蛋白血症时遵医嘱补充白蛋白、铁剂。焦虑/恐惧目标：1周内患者及家属能表达内心感受，焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）。措施：1.心理疏导：每日至少30分钟与患者沟通，倾听其对病情的担忧（如“担心拖累家人”“害怕终身瘫痪”），用通俗语言解释脊髓休克的阶段性（“就像手机死机，重启后可能恢复部分功能”），介绍同类患者康复案例（“我之前护理过一位类似患者，3个月后能扶拐行走”），增强信心。2.家属支持：单独与家属沟通，强调“你们的情绪稳定是患者最大的心理支撑”，指导其多陪伴、鼓励（如“今天气色比昨天好”“医生说恢复情况在预期内”），避免在患者面前流露悲观情绪。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次/组，每日3组），播放轻音乐（如钢琴曲）缓解紧张情绪；夜间睡前按摩肩颈部，帮助入睡。潜在并发症的预防目标：住院期间不发生深静脉血栓、肺部感染等并发症。措施：1.深静脉血栓预防：术后6小时开始双下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；指导患者上肢做“抓握-放松”动作（每日3次，每次10分钟），利用肌肉泵作用增加全身循环；遵医嘱皮下注射低分子肝素（4000IU，每日1次），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。2.肺部感染预防：每2小时协助叩背排痰（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部），指导患者做深呼吸训练（吹气球，每日3次，每次10-15个）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索，每日2次），必要时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）；保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%。3.便秘预防：术后24小时后开始腹部按摩（以脐为中心，顺时针环形按摩，每日3次，每次10分钟），潜在并发症的预防刺激肠道蠕动；饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜、火龙果），每日饮水1500-2000ml（无禁忌时）；3天未排便时遵医嘱予开塞露纳肛或低压灌肠（生理盐水50-100ml）。并发症的观察及护理PARTSEVEN脊髓休克期患者因神经功能抑制、长期卧床，易并发多种并发症，需重点观察以下方面：并发症的观察及护理压疮观察要点：每次翻身时检查骨突处皮肤，注意是否有发红、水疱、破溃；触摸局部皮肤温度（高于周围提示炎症），询问患者（若有残留感觉）是否有“灼热感”。护理：一旦发现皮肤发红，立即增加翻身频率（每1小时1次），局部用透明贴保护；出现水疱时用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖泡沫敷料；若已破溃，按外科换药原则处理（清除坏死组织，用银离子敷料抗感染）。观察要点：每日对比双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm处测量），差值＞2cm提示肿胀；触摸下肢皮肤温度（患侧可能升高），观察是否有浅静脉怒张、皮肤发绀；患者主诉“小腿肌肉疼痛”（Homans征阳性）时需警惕。护理：怀疑DVT时立即制动（避免按摩、挤压下肢），通知医生完善下肢血管超声；确诊后遵医嘱抗凝治疗（如华法林），监测INR（目标2-3）；抬高患肢（高于心脏20-30cm），促进血液回流。深静脉血栓观察要点：监测体温（＞37.5℃提示感染），观察痰液性状（黄色脓痰、量增多）、呼吸频率（＞24次/分或＜12次/分）、氧饱和度（＜95%）；听诊肺部是否有湿啰音。护理：留取痰标本送检（细菌培养+药敏），根据结果调整抗生素；加强叩背排痰（必要时经鼻吸痰）；氧饱和度低时予低流量吸氧（2-3L/min），维持SPO2≥95%。肺部感染观察要点：脊髓休克期患者因自主神经功能紊乱，易出现“中枢性高热”（体温＞39℃，无感染迹象）或“低体温”（＜35℃）。护理：高热时予物理降温（冰袋敷大血管处、温水擦浴），避免酒精擦浴（感觉障碍区易冻伤）；体温＜35℃时用毛毯保暖，必要时使用升温毯（温度≤38℃），避免烫伤（因患者无感觉）。体温调节障碍健康教育PARTEIGHT健康教育是帮助患者及家属“从被动接受护理到主动参与康复”的关键，需贯穿住院全程，重点内容如下：健康教育疾病知识教育用简单易懂的语言解释“脊髓休克”的概念（“脊髓暂时‘罢工’，不是永久损伤”）、病程（“通常2-6周开始恢复反射，3-6个月进入稳定期”）、治疗目标（“尽可能保留残留功能，预防并发症”），避免患者因“短期无改善”而丧失信心。1.主动训练：鼓励患者利用上肢力量进行“床上移动”（如用手拉床栏平移身体），每日3次，每次5-10分钟；术后4周（根据骨折愈合情况）开始坐位训练（从30→60→90，每次维持5-10分钟，逐步延长），预防体位性低血压。2.膀胱训练：出院前教会家属“间歇性导尿”方法（清洁导尿，每日4-6次），强调“定时排尿”的重要性（避免膀胱过度充盈）；指导观察尿液性状（浑浊、血尿及时就诊）。康复训练指导1.翻身方法：指导家属“三人轴式翻身法”（一人扶头肩，一人扶腰臀，一人扶下肢，同时翻转），避免脊柱扭曲；家中可购买“翻身垫”辅助操作。2.皮肤观察：教会家属“指压测试”（用手指按压骨突处，1-2秒内褪色为正常，不褪色提示缺血），每日早晚各检查1次。家庭护理技巧心理支持方法鼓励患者加入“脊髓损伤康复群”（线上交流平台），分享康复经验；建议家属“多倾听少说教”（如“你今天精神不错”比“你要坚强”更有效），定期组织家庭活动（如一起看电影、聊天），帮助患者重建社会角色。告知出院后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线（看内固定位置）、ASIA评分（评估神经功能恢复）；出现以下情况立即就诊：下肢肿胀疼痛、发热伴咳嗽、导尿时尿液浑浊、皮肤破溃不愈合。随访与复诊总结PARTNINE总结通过本次护理查房，我们系统梳理了脊髓休克期患者的护理要点：从病情观察到并发症预防，从功能训练到心理支持，每一个环节都需要“细致、耐心、专业”。脊髓休克虽来势汹汹，但通过科学的护理干预，能最大程度降低并发症风险，为后续