急性尿毒症护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言急性尿毒症并非独立疾病，而是急性肾损伤（AKI）发展至终末阶段的一组临床综合征，以肾功能急剧减退、代谢废物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱为核心特征。在临床工作中，急性尿毒症患者病情往往危重，涉及多系统功能受累，护理难度大、风险高。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过集体讨论、经验分享与知识整合，既能系统梳理患者病情，又能提升护理团队对复杂病例的应对能力，对改善患者预后、降低并发症发生率具有关键作用。今日，我们针对本科室收治的1例急性尿毒症患者开展护理查房，旨在通过“病例回顾-评估分析-措施制定-效果追踪”的全流程探讨，总结此类患者的护理要点，为后续临床实践提供参考。希望通过此次讨论，各位护理同仁能更深入理解急性尿毒症的病理生理特点，掌握个性化护理策略，同时强化“以患者为中心”的整体护理理念。病例介绍PARTTHREE病例介绍患者王某，男性，58岁，因“少尿3天，恶心呕吐2天”收入我科。患者3天前无明显诱因出现尿量减少，每日约300ml（正常成人尿量约1500-2000ml/日），伴下肢轻度水肿；2天前出现频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，自服“胃药”（具体不详）后无缓解，遂来院就诊。现病史：患者起病以来精神萎靡，食欲极差，睡眠浅，大便未解，体重3天内增加1.5kg（提示水钠潴留）。否认发热、腰痛、肉眼血尿等症状。既往史：有高血压病史10年，未规律监测血压及服药；糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，近期未监测血糖；否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。辅助检查：-血常规：血红蛋白98g/L（正常男性120-160g/L），提示贫血；白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），轻度升高，提示可能存在感染或应激。-肾功能：血肌酐890μmol/L（正常男性53-106μmol/L），血尿素氮28.5mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），尿酸520μmol/L（正常男性150-416μmol/L），均显著升高。-电解质：血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯92mmol/L（正常96-108mmol/L），提示高钾血症、低钠低氯血症。-动脉血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），碳酸氢根16mmol/L（正常22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒。-泌尿系超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），皮质回声稍增强，集合系统无分离，未探及结石或占位。病例介绍病例介绍目前治疗：-肾脏替代治疗：急诊行连续性肾脏替代治疗（CRRT），每日治疗8小时，已完成2次。-药物治疗：5%碳酸氢钠100ml静滴纠正酸中毒；葡萄糖酸钙10ml静推对抗高钾对心肌的毒性；胰岛素10U+10%葡萄糖500ml静滴促进钾离子向细胞内转移；重组人促红素3000U皮下注射纠正贫血。-其他：心电监护、特级护理、严格记录24小时出入量、低盐低钾优质低蛋白饮食。护理评估PARTFOUR健康史评估通过与患者及家属沟通，了解到患者既往高血压、糖尿病控制不佳是本病的重要诱因。患者自述“平时觉得血压高了才吃药，血糖高了就少吃点饭”，缺乏慢性病管理意识；发病前1周曾因“感冒”自行服用“退烧药”（具体成分不详），可能存在肾毒性药物暴露史。生命体征：体温36.8℃（正常），脉搏98次/分（偏快），呼吸22次/分（稍促），血压165/100mmHg（升高）。全身情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白（贫血表现），皮肤干燥无弹性（脱水与水潴留并存），双下肢凹陷性水肿（胫骨前按压后3秒恢复），颜面部轻度水肿。各系统评估：o心血管系统：心界无扩大，心率98次/分，律齐，未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音（提示肺水肿可能）。o消化系统：腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分（减弱，与尿毒症毒素刺激、低钾相关）。o神经系统：反应稍迟钝，定向力正常，无抽搐、震颤等表现。身体状况评估患者因病情进展快、症状痛苦（恶心呕吐、乏力），表现出明显焦虑，反复询问“能不能治好？”“会不会留后遗症？”；家属对疾病认知不足，担心治疗费用（提及“农村医保报销比例”），存在经济压力。心理社会状况评估辅助检查动态评估目前CRRT治疗后，患者尿量未明显增加（仍约200-300ml/日），血钾降至5.5mmol/L，血肌酐780μmol/L（较前下降但仍显著升高），提示肾功能尚未恢复，需继续肾脏替代治疗。护理诊断PARTFIVE护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下主要护理诊断：01在右侧编辑区输入内容依据：尿量减少（＜400ml/日），体重3天增加1.5kg，双下肢及颜面部水肿，血压升高（165/100mmHg）。02依据：近3日进食量不足平时1/3，血红蛋白98g/L（贫血），血白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心呕吐、蛋白质代谢紊乱有关体液过多与肾功能减退、水钠潴留有关依据：血钾6.2mmol/L（治疗前），血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28），双肺底湿啰音（肺水肿可能），白细胞轻度升高（11.2×10⁹/L）。潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭、感染依据：患者反复询问预后，家属频繁咨询费用问题，睡眠浅、易惊醒。焦虑与病情危重、治疗费用担忧有关有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床、营养不良有关依据：双下肢凹陷性水肿，皮肤弹性差，白蛋白降低（32g/L），活动耐力下降（因乏力卧床时间增加）。护理目标与措施PARTSIX体液过多目标：患者2周内水肿减轻（双下肢按压无凹陷），24小时尿量逐渐增加至800ml以上，体重每日增长≤0.5kg。措施：1.严格出入量管理：使用专用量杯记录每小时尿量（包括尿袋、纸尿裤称重），同时记录饮水量、输液量、食物含水量（如粥100ml≈水80ml）；每日同一时间、空腹、穿相同衣物测体重，误差控制在±0.1kg。2.限水限钠：根据前1日尿量+500ml确定当日入量（如前1日尿量300ml，当日入量≤800ml）；每日盐摄入≤3g（约1个啤酒瓶盖），避免酱油、腌制品等高钠食物，向患者展示“3g盐”的具体量（如小药勺一平勺）。3.观察水肿变化：标记双下肢水肿最明显处（如内踝上5cm），每日同一时间测量周径并记录；观察颜面部、眼睑是否晨起水肿加重（提示夜间水负荷过高）。4.体位与活动：抬高下肢15-30（用软枕垫高），促进静脉回流；协助患者每2小时翻身1次，避免局部受压加重水肿。目标：患者1周内食欲改善（每日进食量达平时1/2），2周内血白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白稳定或上升。措施：1.饮食指导：采用“优质低蛋白+必需氨基酸”模式，每日蛋白质0.6-0.8g/kg（患者体重60kg，约36-48g/日），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白为主（占比≥50%）；避免豆类、坚果等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加肾脏负担）。2.改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如小米粥、软面条）；呕吐后用温水漱口，避免异味刺激；可遵医嘱使用促胃肠动力药（如莫沙必利），餐前30分钟服用。3.营养支持：若经口摄入不足（＜50%目标量），联系营养科制定肠内营养方案（如短肽型肠内营养剂），从50ml/h开始泵入，逐渐增加至100ml/h；监测血糖（患者有糖尿病史），避免高糖血症。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量4.纠正贫血：观察患者有无头晕、乏力加重，输注红细胞时严格执行输血流程（双人核对、缓慢滴注）；皮下注射促红素时轮换部位（腹部、上臂三角肌），并告知可能出现的不良反应（如头痛、血压升高）。潜在并发症的预防与处理目标：住院期间不发生严重高钾血症（血钾＜6.0mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＞7.35）、心力衰竭（无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）及感染（体温正常，白细胞≤10×10⁹/L）。措施：1.高钾血症：-监测：每4小时测指尖血钾（危急值＞6.5mmol/L），同时观察心电图（T波高尖是早期表现）；避免静脉采血时溶血（止血带捆绑时间＜1分钟）。-预防：禁食高钾食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），蔬菜需焯水（浸泡30分钟后水煮1分钟，弃汤食用）；避免库存血输注（库存血放置超过3天，血钾升高）。-处理：若血钾＞6.0mmol/L，立即通知医生，遵医嘱予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖静滴，并准备CRRT紧急降钾。2.代谢性酸中毒：o观察：注意患者呼吸频率（深大呼吸是代偿表现）、有无乏力加重、意识改变；血气分析每12小时监测1次，稳定后每日1次。o处理：静滴碳酸氢钠时控制速度（避免过快导致低钙抽搐），同时监测血钙（酸中毒纠正后游离钙减少）。3.心力衰竭：o观察：记录每小时呼吸频率、血氧饱和度（＜95%提示缺氧），听诊双肺湿啰音变化（从肺底向上蔓延提示加重）；监测中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）。o预防：控制输液速度（＜40滴/分），避免快速大量补液；CRRT治疗时调整脱水量（目标每日脱水0.5-1kg）。潜在并发症的预防与处理4.感染：o导管护理：CRRT导管（股静脉置管）每日换药（无菌敷料覆盖），观察局部有无红肿、渗液；02o手卫生：所有操作前严格洗手（七步洗手法），接触患者前后戴手套；01o口腔护理：每日2次用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口（预防真菌感染）；03o会阴护理：每日2次用温水清洗会阴部（男性翻转包皮），保持干燥。04潜在并发症的预防与处理目标：患者3日内焦虑情绪缓解（SAS焦虑量表评分＜50分），能配合治疗护理。措施：1.心理疏导：每日至少1次与患者单独沟通（10-15分钟），倾听其担忧（如“怕拖累家人”“担心治不好”），用通俗语言解释病情（“现在肌酐在下降，说明治疗有效”）；2.家属支持：召集家属开小会，介绍治疗方案（“CRRT是帮助肾脏排毒，就像临时‘人工肾’”），说明费用报销政策（“农村医保能报60%以上”），鼓励家属陪伴（如握患者手、轻声安慰）；3.环境调整：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），拉窗帘减少强光刺激；播放轻音乐（患者偏好的民歌），帮助放松。焦虑有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压红、破损。措施：1.皮肤清洁：每日用温水擦浴（水温38-40℃），避免肥皂（刺激皮肤）；水肿部位用软毛巾轻拍吸干，勿用力摩擦。2.减压措施：使用气垫床（压力＜32mmHg），骨突处（骶尾、脚踝）贴减压贴；协助翻身时避免拖、拉、推（用滑板协助）。3.营养支持：补充优质蛋白（如每日2个鸡蛋），必要时静脉输注白蛋白（提高胶体渗透压，减轻水肿）。并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理急性尿毒症患者因毒素蓄积、内环境紊乱，易并发多系统并发症，需重点关注以下几类：高钾血症观察要点：除实验室指标外，需警惕患者有无肌肉无力（从下肢开始）、手足麻木、心悸等症状；心电图变化（T波高尖→QRS波增宽→室颤）是预警信号。护理关键：严格限制高钾饮食，避免使用保钾利尿剂（如螺内酯），CRRT治疗时调整置换液钾浓度（一般为2.0-3.0mmol/L）；发现血钾＞6.5mmol/L时，10分钟内完成静脉通道建立（避免选择下肢静脉，防止药物外渗），30分钟内完成葡萄糖酸钙静推。代谢性酸中毒观察要点：患者可能出现深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力加重、嗜睡，严重时可昏迷。护理关键：静滴碳酸氢钠时需缓慢（2-4小时滴完），避免短时间内大量输入导致血容量骤增（诱发心衰）；同时监测血钙（酸中毒纠正后，游离钙减少，可能出现手足抽搐），备好葡萄糖酸钙注射液。心力衰竭观察要点：患者若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率＞120次/分、血氧饱和度＜90%，提示急性左心衰竭。护理关键：立即取半坐卧位（床头抬高45），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；遵医嘱予呋塞米静推（利尿）、毛花苷丙（增强心肌收缩），同时联系医生调整CRRT脱水量（目标30分钟内脱水500ml）。观察要点：发热（体温＞38.5℃）、局部红肿热痛（如导管入口处）、咳嗽咳痰（黄脓痰）、尿频尿急（尿路感染）。护理关键：定期更换CRRT导管敷料（每48小时1次，污染时随时更换），保持敷料干燥；留取血、尿培养时严格无菌操作（消毒皮肤3遍，范围＞5cm）；避免交叉感染（限制探视，家属戴口罩）。感染健康教育PARTEIGHT健康教育健康教育是促进患者康复、预防疾病复发的重要环节，需贯穿住院全程，重点内容如下：用“打比方”的方式解释急性尿毒症：“肾脏就像‘人体过滤器’，现在这个‘过滤器’被堵住了，毒素排不出去，所以会出现水肿、呕吐。CRRT就是临时用机器帮忙过滤，等肾脏自己恢复了，就能不用机器了。”强调高血压、糖尿病控制不佳是诱因，需长期管理。疾病知识宣教制作“饮食指导卡”（图文结合），明确：-限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（用带刻度的水杯，标记“每日总量”）；-限钾：避免高钾食物（列举常见食物：香蕉、橘子、土豆、菠菜），蔬菜需“浸泡-焯水”处理；-优质低蛋白：每日鸡蛋1个、牛奶200ml、瘦肉50g（相当于1个手掌心大小），避免豆腐、豆浆；-限盐：每日盐＜3g（用限盐勺，每勺2g），避免酱油、咸菜、方便面。饮食指导列出“药物清单”（药名、作用、用法、注意事项）：-促红素：皮下注射，每周2-3次，注射后按压5分钟（避免出血），用药后可能血压升高，需监测；-铁剂（如多糖铁复合物）：餐后服用（减少胃肠刺激），服药后大便变黑（正常现象）；-降压药（如氨氯地平）：每日固定时间服用（早晨起床后），避免漏服（血压波动加重肾损伤）；-禁用药物：避免自行服用止痛药（如布洛芬）、抗生素（如庆大霉素），就诊时主动告知医生“有肾损伤病史”。用药指导自我监测教会患者及家属：-测体重：每日晨起空腹、