翻转课堂模式下一例胰岛素瘤合并慢性肾衰竭患者护理教学查房

翻转课堂模式下一例胰岛素瘤合并慢性肾衰竭患者护理教学查房授课人：肾内科

许艳梅

授课对象：肾内科全体护理人员

2025年5月25日教学目标知识目标技能目标情感目标掌握胰岛素瘤的病理特点、临床表现及护理要点知晓慢性肾衰竭的护理要点熟悉两种疾病共存的护理难点能运用护理程序进行评估、诊断、计划、实施和评价规范实施低血糖急救策略提升临床思维能力体会多系统疾病患者护理复杂性强化团队协作和临床辩证思维意识培养人文关怀意识重点难点01010101目录Content课前学习01020304案例引入讨论分析知识回顾

课前学习01课前摸底考核

胰岛素瘤相关知识学习

课前学习胰岛素瘤又称胰岛β细胞肿瘤,是胰岛β细胞形成的具有内分泌功能的腺瘤或癌(少数为增生)。由于分泌胰岛素和(或)胰岛素原过多,临床上以患者反复发作的空腹低血糖症状为特征

。Whipple三联征结合IRI/G是术前定性诊断的主要依据。胰腺增强CT及MRI是术前一线定位诊断手段，内镜超声（EUS）是重要的补充手段。手术切除是目前的一线治疗方案，符合条件者首选肿瘤局部切除以充分保留胰腺功能。课前思考N1级护士胰岛素瘤的临床表现？N2级护士急性低血糖的护理？N3级护士胰岛素瘤的护理要点？

案例引入02年龄：72岁主诉：确诊狼疮性肾炎1月余，血液透析2周，发热6小时专科检查：双下肢轻度水肿双肺、呼吸音弱报销：医保性别：男发热待查/狼疮性肾炎/慢性肾脏病5期贫血/蛋白尿/干燥综合征/ANCA相关性血管炎/原发性胆汁型肝硬化/多发性骨髓瘤/2型糖尿病性周围神经病/2型糖尿病性肾病/全血细胞减少/自身免疫性低血糖症/肺气肿合并肺大泡/肺部阴影/前列腺增生/脑萎缩/肝血管瘤/主动脉硬化/多浆膜腔积液/心包腔积液/胸腔积液/盆腔积液/高血压病3级（极高危）/高血压性心脏病/低钙血症/肾性贫血/高尿酸血症/低白蛋白血症/二、三尖瓣反流

体格检查：体温38.2℃，脉搏101次/分，

呼吸20次/分，血压181/95mmHg入院诊断患者基本信息患者1月余前于我院内分泌科住院期间确诊系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，予以贝利尤单抗治疗，患者遂于2025-04-19为行下一周期贝利尤单抗治疗入我院风湿免疫科住院治疗，入院后予以抗炎、护胃、补钙、护肾、补充白蛋白、改善贫血、控制血糖及血压、抗感染及对症治疗，后因患者肾功能异常，于2025.04.24及2025.04.26行颈内静脉穿刺置管行维持性血液透析治疗，目前血液透析1周3次（每周2、4、6）。今晨患者无明显诱因出现发热不适，未测体温，伴有畏寒、乏力纳差，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，未予特殊处理，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭尿毒症期”收入我科。现病史既往史既往有高血压病史，服用硝苯地平控释片；有系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎病史，目前服用醋酸泼尼松片

10mgqd；自诉既往有“尘肺”病史40余年，未规范诊治；有“低血糖昏迷”病史，；否认结核乙肝等特殊病史；否认手术外伤病史；否认食物药物过敏史。基础评估护理评估项目

BI

Braden

跌倒评定PHQ-9营养评分

评分

风险等级

评分

风险等级

评分

风险等级评分

BMI

5-10

55

中度风险

20

无风险临床判定法高风险423.62

5-13

65

轻度风险

20无风险临床判定法高风险

23.62

5-20

65

轻度风险

20无风险临床判定法高风险

24.015-2260中度风险20无风险临床判定法高风险5-2365

轻度风险临床判定法高风险护理评估体温监测手术入院辅助检查5.11胸部CT：双肺结节：多为增殖、钙化灶；肺气肿伴肺大泡形成；主动脉硬化；心包腔及双侧胸腔积液伴胸膜下肺膨胀不全；双侧8肋骨折伴骨痂生长。5.12超声心动图：左房增大，室间隔增厚，主动脉瓣退行性变并关闭不全，二、三尖瓣反流。5.13双肾及肾血管彩色多普勒超声：双肾叶间动脉血流阻力指数增高

左肾囊肿。实验室检查时间

血红蛋白

D-二聚体

尿酸

肌酐白蛋白

超敏C反应蛋白钙葡萄糖血管炎全套血培养5-1071.00g/L↓6.55ug/mL↑494μmol/L↑582.9μmol/L↑30.4g/L↓23.21mg/L↑1.96mmol/L↓2.22mmol/L↓无细菌生长5-12

阳性5-23

67.0g/L↓

14.33mg/L↑结果未出实验室检查异常结果血糖监测日期

5-10

5-11

5-12

5-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-245-25早餐前/

/

3.7

6.39.96.44.94.03.02.46.510.62.013.65.64.4早餐后/

/5.7

外出外出8.810.610.64.95.36.7透析5.911.7外出11.5中餐前/

16.0外出

5.4

8.14.416.216.24.5已进食5.8透析8.815.56.98.1中餐后/

17.711.3

13.25.6透析12.112.113.317.2外出10.410.317.716.912.9晚餐前/4.02.97.34.3透析14.214.213.2透析3.48.49.322.4已进食13.3晚餐后/5.64.917.73.026.120.920.922.88.98.215.54.028.16.818.6夜间最低值///1.55.93.013.411.48.9/10.62.79.111.95.64.4三餐前后及夜间血糖监测治疗经过

口服用药

静脉用药白芍总苷胶囊0.6BID熊去氧胆酸胶囊250mgQD硝苯地平控释片30mgQD泮托拉唑肠溶胶囊40mgQD阿法骨化醇0.25ugQN罗沙司他100mgQJ135醋酸泼尼松片20mgQD头孢哌酮舒巴坦钠1.5g+氯化钠100mliv.dripQ12h葡萄糖40mlivTID环磷酰胺200mg+氯化钠250mliv.dripQ0D万古霉素1.0g+氯化钠100ml

iv.dripQD内分泌Ⅱ会诊后指出：建议继续监测患者血糖，嘱患者少食多餐，保证按点进食，若患者进食困难营养不充足可请营养科进一步会诊协助诊治

，患者2021年胰岛素释放试验IRT：考虑胰岛素瘤？自身免疫性低血糖可能？建议患者血糖低于4.0mmol/L再同步抽取血糖、胰岛素及C肽，若患者血糖低，而胰岛素超出正常值，需警惕IAS。则嘱患者切勿擅自停用激素，必要时加量激素4片

甲泼尼龙

口服，监测血糖变化。血液内科会诊建议：1、同意贵科目前诊疗；2、完善外周血涂片、网织红细胞；3、予以生血宝合剂

15mlpotid及罗沙司他治疗；4、监测血常规+Ret。5.10入院一级护理低盐低脂糖尿病饮食头孢唑林钠组封右颈静脉导管头孢哌酮舒巴坦钠组Q12h静滴HDTID5.125.15内分泌二会诊血液内科会诊环磷酰胺组QOD静脉滴注5.22半永久右颈静脉置管术5.25发热，最高体温38.1℃临床药学会诊：头孢哌酮舒巴坦钠+万古霉素

万古霉素组封右颈静脉导管5.23停用环磷酰胺组主要用药会诊意见诊疗路径

讨论分析03护理问题一低血糖护理目标：患者血糖控制稳定，进食规律01护理评价患者未发生低血糖症状护理措施：1.向患者及家属进行低血糖知识宣教，告知低血糖存在的症状及风险。2.指导家属24小时留陪，固定照护者，避免过度运动。未完全落实3.监测三餐前后血糖及夜间血糖。4.三餐前静脉推注50%的葡萄糖注射液40ml。5.床边备糖果、面包、蜂蜜。6.行血液透析时做好交接，注意预防透析过程中低血糖症状。7.指导患者少量多餐：每日6至8餐，以高蛋白、低升糖指数食物为主（如鸡蛋、坚果、瘦肉），减少精制碳水化合物摄入。未完全落实8.班班交接患者血糖、进食情况，加强夜间巡视。与胰岛细胞瘤、进食不规律有关评价来源三餐前后及夜间血糖监测讨论：1.针对胰岛细胞瘤患者餐前血糖多少比较安全？2.胰岛素瘤合并慢性肾衰竭如何做好容量和饮食管理？3.患者的摄入量是否进行了量化，具体多少？讨论：肺源性水肿、心源性水肿、肾源性水肿体位管理有何差异？

护理问题二胸闷护理目标：患者胸闷症状缓解，血氧饱和度在95%以上02护理评价患者胸闷症状缓解，停用氧气护理措施：1.给予低流量给氧2升/分，注意关注症状变化及监测用氧效果。2.抬高床头30-60°，抬高下肢15-30°。3.急性期卧床休息，避免下床活动。4.症状缓解后，根据患者病情制定个性化肺康复锻炼计划。未完全落实5.控制液体入量，量出为入，监测体重变化。6.血液透析，一周三次。（kg）护理记录评价来源与肺气肿、肺大泡、多浆膜腔积液等有关护理问题三体温升高护理目标：患者炎症得到控制、体温正常03护理评价患者体温正常护理措施：1.密切进行体温监测，发热、入院、手术，体温监测每天四次。2.每日早午间护理开窗通风30分钟。3.夜间使用空调注意保暖。4.发热时，关注患者是否有汗液，及时更换潮湿衣服和床单，保持皮肤清洁干燥。5.鼓励患者适当下床活动，活动期间必须有家属陪同。6.指导患者进食优质蛋白质饮食，每日蛋白摄入量为1.0g/kg。未完全落实7.透析导管护理时，严格无菌操作。密切关注导管敷料，发现潮湿、松动及时更换。8.指导患者注意手卫生，正确佩戴口罩，避免挠抓导管及敷料。9.抗感染药物Q12静脉滴注，右颈静脉导管抗感染封管QD。与免疫力低、肺部感染有关体温监测评价来源建议：1.严格落实探视管理。2.患者床位靠近房门，进出时，动作轻柔，注意随手关门。护理问题四有深静脉血栓的风险护理目标：患者未发生深静脉血栓04护理评价患者肌力和活动能力较前明显增强护理措施：1.鼓励患者下床活动，必要时行彩超检查。2.指导患者床上行踝泵运动，一天3-4次，每次20-30组，一次15-20分钟。3.遵医嘱行血液透析治疗，一周三次。4.避免下肢穿刺，注意保暖。5.保持大便通畅，避免便秘。活动步态和肌肉力量评价来源与患者卧床休息，D二聚体升高有关建议：1.对患者的肌力和步态采用量表进行动态评估。2.行体位管理时，膝下避免垫硬物。护理问题五有跌倒坠床风险护理目标：患者住院期间未发生跌倒坠床，肌力较前有所改善05护理评价患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施：1.床头悬挂警示标识，手腕带粘贴警示标识。2.卧床期间，床档处于拉起状态。未完全落实3.生活用品放在随手可及处。4.外出检查时指导家属使用轮椅。5.大便使用坐便椅。未完全落实6.洗漱后，及时清理床旁水渍。未完全落实7.行起床三部曲宣教，预防体位性低血压。8.指导家属24小时留陪。未完全落实9.护送患者入血透室行血液透析治疗，并做好跌倒因素交接。未完全落实10.班班交接跌倒因素，措施落实情况，加强夜间巡视。不良事件上报系统评价来源与患者步态不稳、下肢乏力、视力障碍有关建议：1.加强患者肢体功能锻炼，尤其是平衡功能锻炼。2.指导患者正确的使用手杖。护理问题六潜在并发症：低血糖昏迷、心脑血管意外护理目标：患者住院期间未发生潜在并发症06护理评价患者未发发生低血糖昏迷和心脑血管意外护理措施：1.预防低血糖昏迷，同低血糖护理措施。2.监测血压，TID。3.指导患者规律服药，避免漏服、多服。4.责任护士和医生落实用药知识宣教，知晓患者用药情况。未完全落实5.关注患者主诉，如有不适，立即报告值班医生给予处置。护理记录评价来源讨论：1.针对患者病情，猝死是否更具体？2.高风险患者无陪时，如何规避风险？夜间如何落实有效巡视？

知识回顾04胰岛素瘤的概念流行病学：胰岛素瘤又称胰岛β细胞肿瘤,是胰岛β细胞形成的具有内分泌功能的腺瘤或癌(少数为增生)。由于分泌胰岛素和(或)胰岛素原过多,临床上以患者反复发作的空腹低血糖症状为特征

。发病率：胰岛素瘤是很少见的疾病,国外报告发生率为0.8～0.9/100万

。好发年龄：多见于40至60岁人群，儿童罕见。特殊类型：胰腺内分泌肿瘤中最多见,其中恶性胰岛素瘤占5%～16%。胰岛素瘤的病理特点良性与恶性：约90%为良性单发肿瘤，多位于胰腺体尾部；10%为恶性（胰岛素癌），可转移至肝脏或淋巴结。分泌特点：肿瘤细胞分泌过量胰岛素及胰岛素原，不受血糖负反馈调节，导致持续性低血糖。部分肿瘤还可分泌C肽，与外源性胰岛素注射（如糖尿病患者误用）相鉴别。病因与发病机制：胰岛素瘤的临床表现低血糖发作特点：多在空腹（如凌晨、饥饿时）或运动后发作，少数可在餐后数小时发生（称为“餐后低血糖”，需与功能性低血糖鉴别）。神经系统症状：长期反复低血糖可导致脑损伤，表现为记忆力减退、智力下降，甚至癫痫样发作或永久性神经功能障碍。伴随症状：恶性肿瘤可能出现腹痛、体重下降、黄疸等晚期表现。Whipple三联征：低血糖症状：患者在空腹或运动后可出现心慌、出汗、乏力、颤抖、面色苍白等低血糖症状。血糖值低于正常：发作时血糖低于2.8mmol/L。补充葡萄糖后症状缓解：给予口服或静脉注射葡萄糖后，上述低血糖症状能够迅速缓解。诊断要点Whipple三联征：仍是重要诊断依据，但需结合实验室数据。空腹血糖及胰岛素水平：

空腹血糖常＜2.8mmol/L（非糖尿病患者）。

血清胰岛素水平升高（＞6μU/mL），胰岛素/血糖

比值（I/G）＞0.3。测定C肽、胰岛素原水平：可鉴别内源性（肿瘤分泌）与外源性胰岛素（如人为注射）。延长空腹试验：对可疑患者进行48~72小时空腹监测，诱发低血糖及相应激素水平异常。实验室检查：影像学检查：超声内镜（EUS）：对胰腺内小肿瘤（直径＜1cm）检出率高，是首选定位方法。CT/MRI：多期增强扫描可显示肿瘤血供特点，恶性肿瘤可见肝转移灶。PET-CT：对恶性肿瘤或转移灶的评估有帮助。选择性腹腔动脉造影：少数难以定位的肿瘤可通过血管造影显示肿瘤血管。胰岛素瘤的护理快速识别与处理症状监测：密切观察患者是否出现心悸、出汗、颤抖、意识模糊、抽搐等低血糖症状。

立即补糖：

清醒者：口服15~20g葡萄糖（如葡萄糖片、含糖饮料）。

昏迷或无法吞咽者：静脉推注50%葡萄糖40~60mL，后续维持10%葡萄糖静滴。

复测血糖：处理后15分钟复测血糖，确保升至>3.9mmol/L（70mg/dL）。夜间低血糖预防

睡前加餐（如牛奶、全麦面包），避免空腹超过8小时。

建议夜间观察患者是否出现异常出汗或异常行为。低血糖管理：定时监测血糖，发作时立即口服或静脉输注葡萄糖，避免严重脑损伤。心理支持：反复低血糖影响生活质量，需关注患者焦虑、恐惧情绪。急性低血糖的护理：胰岛素瘤患者的日常照护饮食管理

少量多餐：每日6~8餐，以高蛋白、低升糖指数食物为主（如鸡蛋、坚果、瘦肉），减少精制碳水化合物摄入。

随身携带应急食物：如葡萄糖片、糖果、果汁，外出时备用。

避免饮酒：酒精可抑制肝糖异生，加重低血糖风险。活动与安全

避免剧烈运动或长时间空腹运动，运动前补充碳水化合物。

低血糖高发时段（如晨起、餐前）避免独自外出或驾驶。日常护理与预防：关键提醒若患者出现昏迷或癫痫样发作，立即拨打急救电话，切勿强行喂食以防窒息！护理维度胰岛素瘤患者的护理要点慢性肾衰竭患者的护理要点病情监测监测血糖，警惕低血糖（<2.8mmol/L）。

1.监测肾功能、电解质及酸碱平衡。2.定期测体重。3.定期评估透析充分性（针对透析患者）。饮食护理高蛋白质、高维生素、高热量饮食，少食多餐（预防低血糖发作）。1.优质蛋白饮食。2.限盐（≤3g/日）。3.限高钾（香蕉、土豆）、高磷食物（坚果、动物内脏），适量补维生素D和钙。急性症状处理1.低血糖发作时：就地休息，立即进食含糖食物（如糖果）。2.严重时静注

50%葡萄糖，备急救物品。1.高钾血症：限钾饮食，避免保钾利尿剂/ACEI，严重时透析。

2.水肿：严格限水（量出为入），监测体重。

3.代谢性酸中毒：遵医嘱补碱（如碳酸氢钠）。治疗相关护理手术为主：

1.术前：心理支持，备低血糖急救物品。

2.术后：麻醉清醒前平卧位（头偏侧），清醒后半卧位；持续低流量吸氧，拍背咳痰。透析

/药物为主：

1.透析护理：记录透析时间、方式、效果及患者反应。

2.用药护理：避免肾毒性药（如庆大霉素），调整经肾代谢药剂量（如降糖药、降压药）。

3.监测利尿剂效果及电解质（防低钾/低钠）。并发症预防1.胰瘘：用生长抑素抑制胰酶，禁食期加强管理。

2.胰腺假性囊肿：术后B超监测。3.感染：切口/管道护理，遵医嘱用抗生素。1.高钾血症：饮食限钾+定期查血钾。

2.贫血：多糖铁、罗莎司他或用促红细胞生成素。3.心血管病变：控血压，监测心衰症状。

4.感染：皮肤清洁保湿（防瘙痒破损）、预防呼吸道感染。胰岛素瘤患者和慢性肾衰竭患者的护理要点参考资料：1.胰岛素