一例胃癌患者的PBL教学查房

一例胃癌患者的PBL教学查房病史汇报01医疗诊断02护理措施04动态评估05护理诊断03护理评价06目录01病史汇报

34床，赵大哥，男，70岁，住院号：221090185。因“反复中上腹痛11月，伴呕吐2月”于2017-09-0115:20入院。2016年10月开始患者无明显诱因出现中上腹烧灼样隐痛呈间歇性发作，无明显规律性及节律性，可忍受，时有恶心、间断呕吐胃内容物，无呕血、黑便，未规律诊治，但症状持续存在。症状持续饮食欠缺感乏力、纳差，无呕血及黑便。无头昏、心悸及出汗。今为进一步系统诊治收入我院，门诊以“胃癌”收入我科。病来患者精神正常，睡眠及饮食欠缺。01病史汇报腹壁静脉无曲张分全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平坦，无胃、肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肝脏浊音界存在，肝区无叩痛，膀胱不充盈，无压痛。KPS评分是功能状态评分标准得分越高健康状况越好越能忍受治疗给身体带来的副作用因而也就有可能接受彻底的治疗70分疼痛评分1分肠鸣音3次无皮疹KPS评分02医疗诊断各项护理评分疼痛评分：0压疮评分：16生活自理能力评分：40跌倒/坠床评分：18血常规未见异常，心肌酶未见明显异常。心电图：1.窦性心律；2.左房负荷过重；3.T波改变；4电轴左偏。血常规肝功能未见异常，凝血功能未见明显异常。胃液潜血：阴性。肿瘤五项、输血前检查未见异常。未见异常02医疗诊断进展期胃癌医疗诊断冠心病原发性高血压2型糖尿病02医疗诊断常见症状逐渐消瘦食欲不振食欲减退无规律胃痛疼痛部位以心窝部为主，有时仅为上腹部不适或隐痛。较典型的疼痛是痛而无规律，进食也不缓解。食欲减退食欲不振，伴体重减轻，逐渐消瘦，或食后饱胀嗳气，厌恶肉食等，是胃癌比较常见的症状。典型疼痛03护理诊断幽门梗阻由于大部分胃癌位于幽门窦部，故幽门梗阻症状颇为多见。不典型的早期梗阻可引起食后膨胀感，轻度恶心、反胃等，典型的机械性幽门梗阻则引起胃扩张呕吐。呕吐物多为在胃内停留过久的隔宿食，故有腐败酸臭味。弥漫性胃癌常无梗阻呕吐症状。隐血试验早期胃癌即可出现出血，常表现为柏油样便。晚期胃癌出血量大，若合并有幽门梗阻时，常在呕吐物中混杂咖啡色或黯红色的血液。大便隐血试验呈阳性反应。03护理诊断胃壁肌层癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小，或有无转移，称为进展期胃癌。进展期胃癌指癌组织浸润到粘膜下层息肉型进入肌层或已穿过肌层达浆膜者。此期根据肉眼形态分为几种类型，如息肉型、溃疡型和浸润型。胃壁增厚浸润型胃癌常使胃壁增厚，变硬而形成皮革胃。特别要注意的是溃疡型胃癌与良性胃消化性溃疡形态的鉴别。进入肌层或已穿过肌层达浆膜者04护理措施疼痛与癌细胞侵入胃有关，焦虑与健康状态改变，担心预后有关健康状态营养失调：低于机体需要量与胃肠功能减退、食欲减退、呕吐有关功能减退睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑有关，活动无耐力与长期卧床有关焦虑有关04护理措施提高免疫保护胃黏膜抑制胃酸，保护胃黏膜：泮托拉唑钠预防冠心病：口服阿托伐他汀、倍他乐克提高免疫：康莱特,患者述反复恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色样物质，感上腹部烧灼样不适。精神、睡眠差，不能进食。遵医嘱进行补钾等治疗。抑制胃酸05动态评估患者仍频繁恶心患者仍频繁恶心、呕吐胃内容物，予托烷司琼对症止吐，观察呕吐情况。今日中午患者恶心、呕吐表现明显，呕吐症状较为好转，观察呕吐情况