手术室护理文书书写规范

手术室护理文书书写规范汇报人：Alva日期：2024.10目录CONTENTS01护理文书概念02手术室专科护理文书03手术室护理文书书写要求04文书书写常见问题与对策01护理文书概念护理文书是护士记录患者生命体征、病情观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。护理文书包括住院患者护理记录和门(急)诊患者护理记录。护理文书主要内容1.住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单其他的还包括交治疗单等。2.门(急)诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等。概念主要内容02手术室专科护理文书手术室专科护理文书手术安全核查表手术风险评估单手术护理记录单手术病人转运交接单手术室专科护理文书输血护理记录单输血评价记录单手术物品清点单03手术室文书书写的要求护理文书书写基本要求1、应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项。3、逐项记录填写，不得提前记录。用斜线“/”将记录单空项填满，避免改动。5、手术名称应与医生的手术记录一致;手术时间输血等必须与麻醉记录一致。6、术前术后皮肤异常，应当面交接并在交接栏内备注皮肤情况填写。上报护士长。7、术中发生特殊情况(断针，纱布异常等)时、应详细将情况用书面形式记录并交护士长审阅，当事人(护士)和主刀医生共同签名确认并保存。手术室护理文书书写要求（1）手术安全核查表麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

离室前核查：“三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。（2）手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。

（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。（3）手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。

（2）术中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。

（3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与器械护士共同确认并签名（不得代签）。

（4）用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。

（5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。（4）手术病人转运交接单

是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。（5）输血护理记录单记录输血前的部分辅助检查值，输血的具体原因（包括症状、体征等），输血的起止、结束时间，有无输血反应等。模板如下：患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L，血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予“O”型红细胞2U，O型机采血小板12U静点，于今日19：00开始输血，23：30输完上述成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适，明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。（5）输血护理记录单（6）输血评价记录单输血后效果评估记录要点：除填写输血后效果评估表外，还应在病程记录中记录输血后的效果评估情况，包括输血后复查的值，症状、体征的情况，有无继续输血的指征，输血的量等。模板如下：复查血常规RBCXXX，HBXXX，血红蛋白提升至XXX，达到输血目的，患者目前XXX症状已缓解，可暂停输血，观察治疗效果。如再次出现大出血或活动性出血，将根据病人情况，重新拟定输血治疗方案。（7）手术物品清点单

概念手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。书写内容记录内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。书写质量要求应当在手术结束后及时完成书写。手术清点记录应当另页书写。04文书书写常见问题与对策（1）记录单填写不完整，有空项漏项以及记录出错包括患者的个人基本信息、手术器械使用、植入物等相关记录，发生错误或者是记录数字错误。护理人员工作繁忙，忽略护理记录单的填写，存在空项、漏项，这样将影响接班护士的交接核对工作，导致术前方式准备工作不到位，评估不合格等情况。检查中还发现护理记录单中，手术器械清点项出现漏填情况，该项漏填将会引起严重的问题发生，甚至是医疗纠纷，导致严重后果，应该提高重视。（2）内容不一致检查中发现，护理记录单和医生的手术记录单以及麻醉护理记录单存在着一定的差异，包括：手术时间、术中出血量、输血量等等（3）术中特殊情况未注明患者精神状态、生命体征、抢救、用药记录不准确，缺乏医生或患者家属的必要签名，患者结石、内固定器械的取出以及遗弃或移交给家属的其他医疗废物，未在外科病历单上记载、签名的，容易造成不必要的后果。许多医疗纠纷。（4）代签名：护理人员把护理记录单当成一般性文字处理，没有自我保护意识和法律意识，在工作较为繁忙的情况下交代别人帮忙签字。（5）未贴标签没有粘贴指示胶带、手术包内化学消毒指示卡等，虽然此次研究表明没有贴标签的情况较少，但是存在较高安全隐患。（1）医疗法规法律意识的增强：伴随法律知识在当前社会中地位的提高，相关护理及医疗法律规定正在不断完善，增强患者就诊期间的自我保护意识，可有助于进一步高要求护理和医疗水平。对此，通过定期开展学习小组，要求护理人员对相关法规法律知识进行认真学习，将自我保护能力增强，对证据意识予以强化。另外，在书写手术护理记录方面，护理人员也需做到加强重视，让护理人员充分认识到手术护理工作记录单书写整洁的重要性，要明白维护患者利益其实就是维护自身利益。（2）责任心的加强：护理人员只有做到增强护理工作期间的责任心及责任态度，才能确保护理工作的完成更具周密性与严谨性，从而能拉近和患者间的距离，使患者的护理配合度及临床治疗依从性有所提升。此外，护理人员需对自己进行严格要求，在日常学习与护理中养成良好的工作态度。对策：（4）沟通交流的加强：护理人员需加强与患者间的交流，同时还要和麻醉师与手术医师交换意见，这样能有效避免记录出错情况、记混等情况的发生，使护理文件质量提高，护理记录内容的准确性提升。通过利用业务学习时间及晨会时间，护理人员可以总结的方式相互间交流护理记录单的书写技巧，特别需加强指导低年资护士。（3）对手术室护理记录的管理和书写进行规范：医疗机构需定期组织护理人员进行《护理文件书写管理规范》