基于电子信息化随访系统的全病程管理

刘淮婷

张希

黄丹

洪燕

目录contents一三03项目背景项目应用项目技术二四06项目成效五推广价值创新点

五六一项目背景项目背景国家相继出台相关政策要求落实健全“互联网+医疗健康”连续服务体系；建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。项目背景20142015-20162017-20182019-202020212022《关于促进智慧城市健康发展的指导意见》《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《国务院办公厅关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》《关于深入开展“互联网＋医疗健康”便民惠民活动的通知》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》《国家卫生健康委办公厅关于印发医院智慧服务分级评估标准体系〔试行）的通知》《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《国家卫生健康委办公厅关于印发医院智慧管理分级评估标准体系（试行）的通知《关于推动公立医院高质量发展的意见》《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》《“十四五”卫生健康标准化工作规划》《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》《关于组织中报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目的通知》《公立医院运营管理信息化功能指引》《“十四五”国民健康规划的通知》我国智慧医疗建设起航于2011年，以电子病历建设为核心。2014年提出“智慧医院”建设，2015-2020年不断升级，到2021-2022年电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设得到进一步的深化，并在《“十四五”国民健康规划的通知》提出：提高医疗卫生质量，优化医疗服务模式加强医疗质量管理，强调了信息化发展助力质量管理。项目背景传统电话随访方式耗时、耗纸张难以保证随访的及时性；不利于资料的保存与查询，容易造成随访效果的偏差；数据统计分析方法落后传统管理存在问题院前就医流程不规范预约诊疗流程繁琐入院手续流程复杂就医全流程未闭环缺乏垂直性的病程管理质控难落实质控数据统计难、不及时、不准确患者离院之后用药缺乏指导、病情无人跟踪、复诊无人提醒，影响到了治疗的成效和就医的体验。二项目技术院前管理院后管理院中管理项目技术构建电子信息化随访系统三项目应用点击输入标题点击输入标题项目应用院前院后院中√院前管理——快捷预约简化预约诊疗流程；提高就诊服务质量；规范院前准备、入院流程；加强诊后患者管理；√院中管理——周到服务细化专科临床路径；规范个案管理；保证临床医疗质量安全；提高患者满意度；√院后管理——居家随访加强院后追踪随访；大力发展延续服务、远程医疗；介入管理健康咨询；“互联网+”禅医到家全病程管理（HealtnCareCaseManagement，HCCM）是指以单个病人为中心的照护模式，基于单个病人，贯穿患者院前管理、院内诊断、连续性治疗、院后康复追踪的整体病程服务体系;专科化的全病程管理，是指根据不同专科病种在预防、治疗、康复、照护等方面的特异性，严格遵循医学指南和各类临床共识，创建出基于科室的专科化的管理方案和系统。点击输入标题点击输入标题项目应用项目应用构建电子信息化随访系统由本院护理人员和信息工程师开发、设计的随访软件系统。借助HIS系统的大数据，达到信息资源共享、数据再利用的目的。解决了以往手工随访的难题项目应用掌上小程序——仅需凭个人就诊二维码即可线上预约挂号院前管理——快捷预约Projectapplication项目应用院中管理——周到服务电梯文化（品牌印象）——张贴服务理念、专科殊荣宣传信息护长之家：入院接诊

宣传栏、健教资料快速掌握科室住院注意事项项目应用院中管理——大数据健康智能问诊系统1加入团队优享四大健康权益2加入智能系统

3健康计划提示

挂号预约、

就诊顺序、视频复诊4线上团队管理师答疑5健康讯息健康推文诊后沟通管理群（协助患者预约、开单）6、项目应用院中管理——病情评估管理信息化助力用药安全电子床头信息显示屏——防跌倒标识，起警醒作用(PDA)、项目应用院中管理——病情评估管理标准化健康教育提高患者自我管理能力医护康共同查房，智能信息化及时评估掌握病情、项目应用院后管理——满意度调查微信扫码满意度调查从住院流程、检验检查结果、围术期健康宣教等方面调查患者的满意度，及时针对问题进行改进。、项目应用院后管理——居家随访线上+线下结合延续服务至患者下一次就医复诊的全闭环管理。针对出院的患者及家属，开展医疗服务和健康教育指导，提高术后的康复、保健意识。、项目应用构建电子信息化随访系统患者出院患者信息自动导入出院随访系统随访时间（出院后1周、1个月、3个月）电话随访随访记录护长质控，医院服务品质小组（每月底随机抽查）建立电子出院随访系统制度：护士长全面负责，由管床护士负责患者的出院随访工作、项目应用构建电子信息化随访系统报告浏览患者基本信息患者信息自动导入出院随访系统文本描述，文字内容建议与标题相关尽量简洁生动……解决了传统随访方式导致患者信息失准、随访效果偏差的难题、项目应用构建电子信息化随访系统出院后的的治疗效果、病情变化及目前康复情况，是否配合出院后康复计划的落实，评价康复；患者依从性设置专科一次、二次随访情况，通过不同时段的随访了解康复阶段的情况；患者的专科情况手术伤口情况、疼痛、四肢感觉，按阶段性进行功能锻炼指导，给予个性化，针对性的康复计划指导和病情跟踪；患者的康复情况查看临床用药、检验检查结果、手术信息，全方位了解病情，给予合理的健康饮食指导；患者的饮食指导标注好特殊原因、语言沟通障碍、电话无法接通、抗拒心理等原因，以免影响下一次随访；随访失败原因根据患者恢复情况预约复诊时间，落实发送复诊提醒信息；预约复诊时间患者随访内容、项目应用构建电子信息化随访系统提示随访时间分类筛选分类统计报表多维度条件筛选查询多选择、多视图统计方式、项目应用构建电子信息化随访系统通过数据统计病区电话随访率、患者就诊次数、复诊次数、再住院次数评价科室延续护理落实的质量与效果，增加患者认同度和粘合度，提高患者满意度。四项目成效项目成效电子随访方式与传统随访方式数据比较（％）电子随访方式与传统随访满意度比较（％）48.9492.26项目成效申请科研立项1项，发表论文1篇佛山市科技局项目内容负责人参与自主创新出院随访系统在延续护理中的应用张希、刘长英、平小娟项目成效软件著作权：佛山禅医病人出院随访管理系统项目成效建立可行的随访制度、流程，供同道学习借鉴1目的为保证病人接受诊疗行为的连续性，规范出院患者随访工作得到有效落实，提高医院院内服务及院后服务的服务水平，提高病人满意度。2参考依据2.1《三级综合医院评审标准实施细则》2020版2.2《护理管理工作规范》（第四版）3政策3.1随访范围：凡在我院住院出院后的患者如无特殊情形（如死亡等）均需进行出院随访。3.2普通出院病人由管床护士进行出院随访，自动出院病人或者有纠纷隐患和不满意的病人由科室护士长进行出院随访。3.3随访形式：鼓励以微信、短信、打电话、上门探访、护联网+护理服务等形式多样化进行。当评估到患者出院后仍有居家护理服务需求（如伤口换药、更换尿管、胃管、吸痰等）的情形下，由科室护士向患者及家属推荐和介绍互联网+护理的服务模式。征得患者及家属同意，为患者提供延续的上门护理服务。3.4随访内容包括：3.4.1病人出院后的治疗效果，病情变化及康复情况。3.4.2出院后回院复诊、复查情况。3.4.3随访者根据上述情况给予病人服药、营养、康复功能训练、复诊、生活或工作中注意事项等后续治疗指导。3.5随访记录应及时在电子随访系统上进行记录，如有特殊情况及时和主管医生沟通，不能随访的病人要注明原因。3.6特定患者随访：根据临床科研需要划定的特定患者，由管床医生按照相关要求进行出院随访，可采用微信、短信、打电话、上门访视、互联网+护理服务等形式开展，随访记录记录在《特定患者随访记录本》中。项目成效保证医疗质量安全，提高满意度，获病人肯定项目成效国内外医院来我院参观学习

全病情管理流程

电子信息化系统项目成效脊柱骨科再次荣登第三届“广东医院最强科室推荐·2021”榜单五创新点创新点全病程管理打通医联体内部患者医疗数据信息孤岛，实现医疗数据无缝对接全病程管理实现精准化医疗服务电子信息化随访系统各种功能和操作一目了然电子信息化随访系统随访的工作流程更加规范化、制度化；随访结果，由系统进行分类、保存，对每个随访员工的工作评价更加数据化、科学化01020304六推广价值推广价值社会价值提高社会满意度提高医院知名度经济价值节约人力提高医护工作效率医疗价值优化工作流程和制度领域拓展01020304管理模式可复制值得推广参考文献[1]杜玉,陈春丽,王芳.出院患者电子随访信息系统设计及应用效果评价[J].临床护理杂志,2020,19(3):70-72.[2]陈雪知,潘红英,陈钧,等.出院患者结构化电子随访系统的开发及应用[J].中国护理管理,2018,18(11):1472-1475.[3]彭玲,阳作松,杨新艳,等.基于信息技术的医院医保闭环式管理[J].中国医院管理,2017,37(1):59-61.[4]张亚南,余江,戴小霞.知名专家团队模式下患者全病程服务管理的实践与探索[J].现代医院管理,2022,20(3):25-28.[5]陈琳,许攀,袁叶,等.全病程健康管理模式应用现状及启示[J].中国卫生产业,2022,19(19):