良性前列腺增生症动脉栓塞治疗专家共识

的认识加深，治疗策略和技术也在迅速发展。前列腺动脉栓塞术(prostatearteryembolization,PAE)作为一种新兴的微创介入良性前列腺增生症(benignprostatic岁以上人群中由BPH引起下尿路梗阻症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)的发生率可达90%;与欧美国家相比，中国人群BPH32.7%、49.2%、59.9%和67.9%,城市患病率稍高于农村，北方地区当睾丸分泌的睾酮进入前列腺组织后，被5α还原酶转变为生物活性此外，膀胱颈部及前列腺平滑肌因受α1肾上腺素能神经调控，张力BPH患者的尿路梗阻症状可通过国际前列腺症状评分 (qualityoflife,QoL)评分加以评估。IPSS评分是前列腺增生下尿路症状严重程度的主观反应，根据储尿期及排尿期症状分为7个问题，每个问题根据症状严重程度分为0~5分，0~7分为轻度症状，8~19分为中度症状，20~35分为重度症状；QoL评分反映BPH患者受下尿路症状困扰的程度，分为0~6分。(一)体格检查(二)实验室检查前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)是前列会受年龄和前列腺大小等因素影响。血清总PSA>4ng/ml时应视为异游离PSA/总PSA<0.16应建议进行前列腺穿刺活检以除外前列腺癌。(三)影像学检查及MRI,通过这些检查均可以直接计算出前列腺体积(prostatevolume,PV)(PV=前列腺左右径×前后径×上下径×π/6)。1.经腹/直肠前列腺超声：超声作为一种无创的检查方法，可以2.CT:盆腔CT可以较为准确地显示前列腺形态及大小，判断前3.MRI:MRI具有良好的软组织分辨力，可以多方位、多参数、可以评估前列腺中叶突出程度，是一种无创且无放射性损伤的检查。梗阻的金标准。主要包括残余尿(post-voidresidual,PVR)和最大尿流率(maximumflowrate,Qmax)。PVR正常值<10ml,PVR>10ml(一)药物治疗剂、5α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、抗胆碱能药物、β精功能障碍等副作用。联合用药一定程度上具有协同效应。2023年美国泌尿外科学会指南推荐抗胆碱能药物或β3-受体激动剂联合α(二)手术治疗1.经尿道前列腺切除术(transurethralresectionoftheprostate,TURP):TURP是经尿道插入电切刀，在内镜直视下精准2.钬激光前列腺剜除术(holmiumlaserenucleationoftheprostate,HoLEP):HoLEP利用钬激光将增生的前列腺腺体从前列显著,较TURP改善无明显差异。并发症包括逆行性射精、术中术后(三)介入治疗1.PAE:PAE作为BPH治疗的血管内介入微创技术，于2000年由DeMeritt等首次报道，用于治疗前列腺增生引起出血合并尿潴留的动脉(prostateartery,PA)血供，营养物质及性激素无法顺利进侧前列腺主要由1支PA供血，7.4%~16.7%的患者存在2支及以上PA一共同主干，少数情况下可独自起源，它们之间可能在吻合。根据DSA中PA起源的影像学表现可归纳为5种类型，即：①起源于骼内动脉前干，与膀胱上动脉共干(图1,图2);②起源于骼内动脉前干，位于膀胱上动脉下方(图3,图4);③起源于闭孔动脉，闭孔动脉起源于骼内动脉(图5,图6);④起源于阴部内动脉 (图7,图8);⑤罕见起源，罕见起源可包括臀上动脉、臀下动脉、1~4种占比约78%~100%。闭孔动脉通常起源于骼内动脉，若骼内动脉部分PA可起源于上述血管发出的闭孔动脉。由于盆腔脏器与等成像技术与DSA联合使用，可有效提升PA的识别率，为血管内治性研究报道称，三维重建对比增强MRA(contrast-enhancedMRA,该研究显示中国人PA最常起源于骼内动脉前干，与膀胱上动脉共干 (51.9%),其次是起源于阴部内动脉(29.0%)。不同国家及地区胱上动脉共干；而在欧美人群中PA最常起源于阴部阴部内动肺④③⑤图1,2前列腺动脉起源亚型1的模式图和DSA示意图。显示前图3,4前列腺动脉起源亚型2的模式图和DSA示意图。显示前图7,8前列腺动脉起源亚型4的模式图和DSA示意图。显示前患者(基线IPSS≥13且QoL评分≥3);②经膀胱镜检查明确为前列腺增生源性血尿(膀胱镜下前列腺尿道部或膀胱颈区域黏膜出血，膀胱颈收缩时可见活动性渗血或血凝块附着);③急性尿潴留需反复多次留置尿管或继发性慢性尿潴留(PVR>300ml),且膀胱功能正常； (术后IPSS≥13且QoL评分≥3);⑥全身麻醉禁忌(高龄、多种合并症、凝血功能障碍、无法停用抗血小板或抗凝药物等)、不能耐受(3)禁忌证：大膀胱憩室(>5cm)、活动性前列腺炎、泌尿系感染、大膀胱结石(>2cm)、慢性肾功能衰竭(血肌酐>1.2mg/dl)、(5)血管造影技巧(图9)及CBCT:PAE术中血管造影可归纳为：①骼动脉插管行初次盆腔血管造影，评估骼内动脉分支及PA,对比剂流率视血管直径可采用3~6ml/s,总量为9~18ml,造影角度选择同侧斜位25°~55°、头侧10°~20°为宜。针对部分骼动脉插15ml,延迟时间4~5s;③使用直径1.98~2.70F微导管采用同轴插管技术行超选择PA造影，造影流率及总量可采用0.8~2.0ml/s及细的导管及微导管；对于开口处迂曲或与起源血管成角较锐的PA,及总量可采用0.3~0.5ml/s和2~4ml,延迟时间3~4s(图10,图11,图12,图13)。前列腺动脉栓塞术前列腺动脉栓塞术动脉穿刺建立通路(股动脉/桡动脉路径等)骼动脉插管行初次盆腔血管造影采用同轴插管技术行超选择前列腺造影图10~13前列腺血管造影及锥形束CT图像。右侧骼内动脉造影可见前列腺动脉(图10↑);骼内动脉锥形束CT检查识别骼血管分支及前列腺动脉(图11↑);超选择插管至前列腺动脉(图12↑)面评估前列腺动脉具体供血范围(图13)明显，而180~300μmPVA术后IPSS及QoL评分改善更明显。然而，基丙烯酸丁酯胶(N-butylcyanoacrylateglue,NBCA)作为一种液端闭塞，栓塞前需对栓塞颗粒充分稀释(稀释比约为1:10),同时术中缓慢注射栓塞颗粒(<2ml/min),持续时间10~15min。首次PA血流停滞后等待2~3min再次造影评估是否存在早期再通的近端栓塞，随后微导管进入PA的远端进行栓塞。(7)辐射剂量及防护：由于PA解剖复杂多变、狭窄扭曲，以及415.0Gy·cm²,DSA、CBCT及透视所接受的辐射暴露分别占总量的侧支和后外侧支，两者存在吻合，术中均应进行栓塞；(3)术前应严格把握适应证与禁忌证，筛选出BPH源性症状的潜在PAE患者，这对于指导后续治疗方案、优化临床结果、减少并发症至关重要；(4)建议常规经股动脉穿刺入路行PAE,对于已进行专业培训并对桡动脉穿刺有经验者，可以考虑穿刺桡动脉入路，需注意脑血管意外和隐匿性桡动脉闭塞等风险；(5)当PA与邻近血管存在高流量吻合时，推荐先进行保护性栓塞。2.经会阴前列腺激光消融(transperineallaserablationoftheprostate,TPLA):TPLA是经直肠超声引导下，精准地将激光消融针经会阴途径置入前列腺增生区，利用激光的致热原理，使尿道周围增生的前列腺组织凝固坏死萎缩，从而减轻对尿道的压迫，达到解除前列腺部尿道梗阻的目的。TPLA主要适用于PV30~80ml,药物治疗效果不佳且不适合或拒绝外科手术治疗的患者。TPLA可在门诊手术操作，住院周期短，在短中期内(3年内)可显著改善LUTS症状，有效保留勃起及射精功能，但功能指标改善略逊于外科手术，且仍缺乏长期随访研究。3.经尿道微波热疗(transurethralmicrowavethermotherapy,TUMT):TUMT是一种基于选择性热消融原理的微创介入治疗技术，通过尿道递送微波辐射探头，靶向作用于前列腺移行带及周围组织，诱导局部温度梯度性升高，从而实现对增生腺体的可控性热凝固坏死。该技术被欧洲泌尿外科协会指南列为中重度LUTS(IPSS≥12)且PV30~80ml患者的二线治疗选择，可在门诊手术操作，具有保留性功能、减少术中出血等优点，但远期复发率较高，需进一步干预治疗。4.前列腺尿道提升术(prostaticurethrallift,PUL):PUL2.栓塞后综合征(post-embolizationsyndrome,PES):PES通常发生于术后1周，具有自限性，表现为恶心呕吐、低热、尿道灼可能与栓塞后前列腺组织缺血坏死引发的炎症反应有关。大约5%~8%出现漏尿现象后，再尝试拔除导尿管。尿潴留患者可在术后5~7d首后每隔1周尝试拔除。3.并发症：围手术期应密切关注患者的并发症，并发症参照Clavien-Dindo分类标准根据严重程度可分为微并发症包括：(1)穿刺点血肿：大多数情况下可自行吸收。若出现较大的假性动脉瘤或动静脉瘘，则需外科或介入干预。(2)尿路感染：术后可连续给予喹诺酮类抗生素及非甾体类抗炎药物7d。严专家意见：(1)建议在围手术期予以喹诺酮类抗生素及非甾体类抗炎药物治疗，以减少术后炎症反应和感染事件；(2)建议PAE水肿导致的排尿困难；(3)建议尿潴留患者在术后5~7d首次尝试并在此后每隔1周尝试拔除；(4)围手术期需警惕阴茎缺血、膀胱疗效评估主要依据主观症状[IPSS、QoL评分、国际勃起功能评分 的结果。具体随访方案可在PAE术后1、3、6、12个月时对IPSS评次临床随访。PAE术后24h,1周，1、3、6、12个月对PSA进行检测，之后每年接受1次临床随访。随访期间如症状复发，可前往泌尿准为PAE术后临床症状改善，IPSS<18,且评分较基线下降超过25%;停止，术后30d内无血尿复发。对于尿潴留患者，临床成功的标准性功能影响较小。IPSS评分基于临床症状可分为储尿期评分(膀胱刺激症状：尿频、尿急、夜尿)及排尿期评分(尿路梗阻症状：尿不下降更显著,尤其尿频(刺激)、尿不尽(梗阻)、尿中断(梗阻)及尿线细(梗阻)等评分的改善最为明显。因此，推荐尿路梗阻症状专家意见：(1)推荐BPH患者在PAE术后定期接受随访，包括主观症状、客观功能性指标及影像学检查随访；(2)推荐使用PAE术后各功能性指标均有明显改善，且对性功能影响较小；(3)推荐术后24hPSA;(3)术后24~48hC反应蛋白；(4)术后3个月PV改善情况；(5)术后1周前列腺梗死体积；(6)单双侧栓塞。2.重复PAE:对于首次PAE术后症状复发的患者，建议再次接受PV及Qmax较