急性白血病的诊断分型和预后

急性白血病的诊断分型和预后第1页白血病概念白血病是造血干/祖细胞发生恶变第2页白血病概念分化障碍增殖失控原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织

原始和幼稚细胞（白血病细胞）第3页白血病概念临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发烧、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润第4页急性白血病分型FAB分型:细胞形态学及细胞化学染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:年修订MICM第5页MICM整合诊疗

M:形态学、细胞化学、病理

I:免疫学，包含免疫组化、流式细胞分析

C:染色体、荧光标识探针原位杂交(FISH)M:分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表示水平过高第6页MICM整合诊疗对恶性血液病进行诊疗和分型重复性更加好、更客观而且能更加好地帮助判断预后指导制订治疗方案及策略，监测疗效第7页细胞形态及细胞化学分析优缺点优点：直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS诊疗、一些少见、大恶性细胞确实定优于流式细胞分析恶性细胞百分比更准确：简单快速，有显微镜即可完成汇报缺点：人为原因影响大难以判别细胞成熟阶段，B、T等系列恶性细胞细胞较成熟时，难以判别良恶性不能提供太多预后信息形态M第8页病理及免疫组织化学优缺点

标本直接固定，不轻易损失信息，恶性细胞百分比更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊疗。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等能够直接观察到组织结构，轻易确定恶性细胞组织部位诊疗慢、受诊疗者个人经验及知识水平影响大对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大细胞，难以判定良恶性及成熟度有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态M第9页FCM工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式I第10页FCM检测参数FSC:细胞大小

SSC:细胞内颗粒多少及细胞内结构复杂性

FL：3-10各种（荧光素耦联单克隆抗体）流式I第11页正常BM细胞图形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺第12页流式I流式细胞术判断急性白血病：20%或者25%以上细胞表示早期标志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表示成熟标志系别标志：髓系B系T系第13页髓系MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）或单核细胞（最少有以下标志中2项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体T细胞系cCD3+(用抗CD3ε链单抗及FCM分析，不能用免疫组化抗CD3ζ链多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原)或sCD3+B细胞系CD19强阳性并同时有以下标志中最少1项阳性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱阳性并同时有以下标志中最少2项阳性：CD79a、cCD22、CD10白血病细胞系列特异性标志如有2系或以上特异性标志，可诊疗为急性混合性白血病流式I第14页

AML(病例1）流式I第15页ALL(病例2）流式I第16页FCM优缺点优点：一次可检测数万至数十万个细胞上数十种标识，可同时检测每个细胞六个以上参数，敏感性高，分析全方面

更轻易区分良恶性，恶性细胞系列及成熟度可帮助确定免疫治疗靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广方法。快速、简便、重复性好

缺点：不能确定组织结构，一些罕见大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。所以对HL等难以确诊。判断恶性细胞百分比不如形态准确，对M6、MDS诊疗不如形态预后价值不如染色体和基因流式I第17页诊疗误区举例原始细胞增多是诊疗前体恶性血液病尤其AL主要指标，但原始细胞应依据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞一些形态上原始细胞能够是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）第18页病例3儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%幼稚细胞第19页流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型第20页病例4NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%幼稚细胞第21页流式:未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞第22页中期分裂相染色体分析细胞遗传学C第23页AML：50%~90%患者细胞遗传学可检出异常克隆ALL：大约60%～85%患者可检出克隆性染色体畸变

细胞遗传学C第24页第25页第26页第27页第28页一些染色体有诊疗价值:如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊疗急性白血病；一些染色体和/或基因有辅助诊疗价值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等急性白血病预后不好染色体诊疗价值细胞遗传学C第29页有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂假如恶性细胞不分裂，其结果是假阴性因为分析细胞少，有个别白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在问题：细胞遗传学C第30页荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标识后与靶DNA进行杂交，最终在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学C第31页第32页BCR/ABL双色双融合探针第33页BCR/ABL额外信号探针第34页有独立诊疗及预后价值能够检测出显微镜下人眼难以分辨染色体异常诊疗时间比染色体短与染色体分析比较，对诊疗人员经验依赖程度低对不分裂细胞也能够分析，分析细胞数量比染色体多，更能反应正常和恶性细胞百分比，监测残留白血病比染色体敏感能够对既往骨髓片回顾分析，深入明确或排除诊疗探针昂贵，每次只能分析1-2种异常，只能分析已知染色体或基因异常FISH优缺点细胞遗传学C第35页预后AMLALL低危中危高危

inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它复杂异常（累及三条以上染色体异常）

-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-

非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍体t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亚二倍体,近二倍体急性白血病按照细胞遗传学亚型预后分级第36页单体核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中预后价值定义：有两条以上常染色体为单体；

或一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常细胞遗传学C第37页日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年OS最短为0%细胞遗传学C第38页EBMT登记在CR1进行异基因造血干细胞移植初发AML4119例MK-2yrOS:61.1~63.3%MK+2yrOS:31.7~43%细胞遗传学C第39页有独立诊疗及预后价值能够检测出染色体或FISH不能检测出异常，联合染色体和FISH，增加了对疾病预后判断能力。诊疗时间比染色体及FISH短与染色体及FISH分析比较，对检测人员经验依赖程度低

是最敏感监测残留白血病指标对试验设计、试验质控要求高对无基因异常疾病难以诊疗疾病是复杂，仅有基因异常未必完全决定预后基因检测优缺点分子生物学M第40页31种白血病融合基因(122种变异体)筛查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物学M第41页白血病诊疗与分类步骤

增加血液细胞是良性还是恶性前体与外周(成熟)恶性淋巴瘤/白血病区分，也就是急性和慢性白血病区分

恶性细胞系列起源

预后评定第42页白血病诊疗与分类步骤

增加血液细胞是良性还是恶性细胞形态：急性白血病原始细胞显著增加，一些白血病有显著特征，如auer’s小体；APL异常早幼粒细胞有外浆、大量颗粒等免疫标志异常表示：跨系表示、早晚期同时表示、罕见细胞大量存在等单克隆轻链表示、克隆性TCR基因重排、DNA异常急性白血病特有染色体和/或基因第43页恶性前体与外周（成熟）

淋巴细胞疾病判别

前体细胞型:ALL,淋巴母细胞淋巴瘤

B:除了B细胞标志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)细胞：无以上前体细胞标识

BT第44页AML危险分层指标

高危险:染色体单体异常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3个复杂染色体异常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改变17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外累及11q23/MLL基因异常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标最少一个：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5%无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变混合型第45页AML危险分层指标

低危险AML

:

染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者无c-KIT基因突变及-Y

t(8;21)(q22;