2025年美国心脏病学会与相关专业学会植入型心律转复除颤器、心脏再同步治疗和起搏疗法的适宜使用准则的解读一

摘要本文概述了2025年植入型心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)和起搏疗法的适宜使用准则。该准则是基于2013年发布节(CCM)的常见临床情境。准则涵盖了335种临床情境，包括ICD本文将介绍2025年植入型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)、心脏再同步治疗(cardiac(appropriateusecriteria,AUC),上一个版本在2013年发布。CCM)、无导线起搏及传导系统起搏等治疗的情况。AUC涵盖335种临床情境，包括ICD的适应证[一级预防、二级预防、合并疾病、符围为1~9分，其中，7~9分表示适宜(appropriate),4~6分表示可能适宜(maybeapprop-riate),1~3分表示极少适宜(rarelyappropriate)。最终评分为17名评分小组成员评分的中位数。总体则会被归为适宜；相反，若临床试验证据有限，但CIED在特殊情况的认知功能障碍等合并疾病，会对适宜性评分产生ICD二级预防适应证为持续性室性心动过速(室速)、心室颤动 (室颤)或晕厥且具有高风险特征的患者。急性心肌梗死后早期(48h内),若患者出现室颤或持续性多形性室速，ICD植入通常被评为很少适宜，特别是在左心室收缩功能正常或轻度至中度减低的情况下。若左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)<35%,这些情境则可能被评为可能适宜。对于无法进行再灌注治疗的阻塞性冠心病患者，若LVEF<35%,ICD植入被认为是适宜的。因为阻塞性冠心病可能导致持续性心律失常的复发，不应视为完全可逆的病因。而在LVEF轻度降低(36%~49%)且心电生理检查未能明确原因时，ICD植入被评为可能适宜。对于非缺血性心脏病(包括遗传性疾病、浸润性心肌病或心肌炎)引起的持续性室速/室颤，无明显心脏结构病变及不明原因晕厥患者，ICD植入的适应证需要根据临床判断和证要点小结1.急性心肌梗死(<48h),无法进行血运重建，LVEF≤35%,当出现单个或反复室颤或多形性室速，考虑为适宜。2.无近40d内心肌梗死和/或无近3个月血运重建，若无需血运重建或无其他一过性病因、可逆性病因，在任何LVEF下都考虑为适宜；若未能完全血运重建或冠状动脉解剖无法血运重建，任何LVEF考虑为可能适宜。3.其他无缺血性病因的患者，如非缺血性心肌病、心脏结节病、巨细胞性心肌炎、基因遗传病(长QT综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病、肥厚型心肌病),若发生室颤或致血流动力学不稳定室速，考虑为适宜。室心肌病。速消融成功史、LVEF≤35%;③非缺血性扩张型心肌病；④非缺血性一级预防ICD植入旨在减少由于持续性室性心律失常引起的死的时机进行讨论，如急性心肌梗死后40d、再灌注术后3个月及心肌病初次诊断后3个月等，并强调了电生理检查的重要性(图1)。对于非缺血性心肌病患者，若其LVEF<35%且接受超过3个月的指南指导的药物治疗(guideline-directedmedicaltherapy,GDMT),在一些特定类型的非缺血性心肌病(如肉芽肿性心肌病、亨廷顿病、Chagas病等)中，即使GDMT治疗不足3个月，ICD植入仍被认为适无非持献性室建心电生理检查是心电生理检查查少左心室射血分数≤30%左心室射血分数30%-40%查少否可能适急性心梗>40d(≤3个月)(>3个月)左心室射血分数≤35%-左心室射血分数36%-40%左心室射血分数≤35%左心室射血分数36%-40%可能近前是否清发家球已知脉在心肌粥需要起温疗法适否总确证后治疗<3个月左心室射血分数35%-49%左心室射血分数35%-49%业NYHAL-1级年龄<85岁孟可能适留可能适室要点小结2.急性心肌梗死>40d的缺血性心肌病+近3个月内无经皮冠状状动脉旁路移植术(coronaryarterybypa若LVEF≤35%、心功能I~Ⅲ级[纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)分级],考虑为适宜；若LVEF为36%～40%、例如患者预期寿命不到1年、年龄>90岁且心功能I~Ⅲ级(NYHA分级)、无法理解或提供知情同意的患者、精神疾病严重且可能因设备外，非心脏性疾病且预期寿命为1~2年或80~90岁的患者，ICD植入者，尤其是透析患者，也可能因透析相关并发症增加而面临更高的作出决策。例如，若1例依赖起搏器的患者发展为癌症且预期寿命不到1年，可会被视为“二级预防”,也就是说，即便这些室性心律失常可能在没心功能有所改善，但在没有恰当ICD治疗的情况下，患者仍可能在更换现有CIED或将ICD或心脏再同步治疗除颤器(cardiacresynchronizationtherapydefibrillator,CRT-D)降级为起搏器为是适宜的；而对于LVEF改善(>35%)的患者，更换被认为可能适步治疗起搏器(cardiacresynchronizationtherapypacemaker,CRT-P)被认为可能适宜，但此领域缺乏数据 (NationalCardiovascularDataRegistry,NCDR)ICD注册研究，划进行心律或心率控制、缓慢性心律失常、其他疾病(如先天性长QT综合征、肥厚型心肌病),决定是否进行双腔ICD植入。对于QRS相比2013年AUC,患者曾出现阵发性房性心律失常或缓慢性室性心律失常(如缓慢性室性心律失常与窦性心动过速重叠),双腔ICD植唯一被评为很少适宜的临床情境是长程持续性房颤/房扑或永久性房颤/房扑，且未来无计划进行复律或心律控制的患者，以及心脏结构ICD。早期S-ICD研究纳入患者通有患者LVEF均≤35%,虽然这些患者合并症较多，但研究结果显示疾病发生的心律失常不太可能通过抗心动过速起搏终止。另一方面，对于发生无法解释的晕厥、具有遗传性心律失常综合征(如肉芽肿性导线感染拔除；⑤血行性感染；⑥有感染高危因素(如免疫抑制、癌症预期寿命>1年);⑦静脉通路问题、静脉阻塞。CRT已经成为治疗心力衰竭的重要手段，尤其是对于左心室功能branchblock,LBBB),CRT推荐级别逐渐增加。这些推荐会受到心功能(症状轻时获益少)和房颤存在的影响(获益少)。对于LVEF为35%~50%患者，CRT为“很少适宜”或“有时适宜”。对于性肌力药物支持的心功能IV级(NYHA分级)心力衰竭患者，只有当1.窦性心律、LVEF≤35%,合并以下情况，考虑为适宜：①QRS2.自身QRS波窄，LVEF≤35%,右心室起搏>40%,考虑为适宜。在接受左心室辅助装置(leftventricularassistdevic患者的ICD植入或更换被评为可能适宜，但均同意应当尽量减少ICD的猝死风险，比普通人群高出20倍以上。在心脏移植1年以上队列中，猝死年发生率为每1000人年12.5例，而普通人群的年发生率为每1000人年0.54例，特别是在年轻移植者中更为明显。此外，尽管CCM主要适用于无CRT适应证、LVEF为25%~45%、心功能Ⅲ以下情境，长程持续性或永久性房颤患者，预计起搏比例低于40%,情境(例如窦性心律伴完全性心脏传导阻滞)中，当患者寿命大于预对于无法进行传统经静脉起搏的患者，如果没有上肢血管通路、伴有症状性心动过缓、LVEF≥50%,则无导室结消融时，若LVEF≥50%,无导线起搏被认为适宜；若存在中度左心功能障碍，则可能适宜；而当LVEF≤35%时，则很少适宜。线起搏器和S-ICD时，必须特别注意S-ICD的感知功能，以避免对室颤过度或不足感知。评分小组认为，对于LVEF≥50%且预计起搏负担<40%的患者，使用无导线起搏器是适宜的，而在心功能不全的患者中则可能适宜。前瞻性试验正在测试这种组合的安全性和疗效，尤其是它们是否能提供模块化的抗心动过速起搏，用于治疗室速。无导线起搏的适宜使用准则见图2。无导线起搏器，心动过缓起搏无导线起搏器，心动过缓起搏长程持续性心房颤动或永久性颤动+左心室射血分数36%~50%比例≥40%寿命>患者寿命患者寿命>无导线寿命>患者寿命患者寿命>无导线可能适宜可能适宜预计起搏比例<40%预计起搏比例<40%窦性心律+完全房室传导阻滞+左心室射血分数36%~50%要点小结无导线起搏：长程持续性房颤或永久性房颤、正常LVEF、无导线起搏器寿命>患者寿命、预计起搏比例<40%,考虑为适宜。窦性心命，考虑为可能适宜。第十二部分、传导系统起搏希氏束起搏(Hisbundlepacing,HBP)或左束支区域起搏(leftbundlebranchareapacing,LBBAP),预计患者需要20%~40%右心被给予了Ia(A)级推荐，CSP则是a(C-LD)级推荐，这是因为足。对于预计右心室起搏比例低于20%～40%的情况，LVEF≤50%,伴非伴有LBBB,否则CSP被认为很少适宜。若存在右束支传导阻滞或室间隔传导延迟(intraventricularconductiondelay,IVCD),传导系统起搏的适宜使用准则见图3。窦房结功能障碍，室内传导阻滞(≥120窦房结功能障碍，室内传导阻滞(≥120ms)窦房结功能障碍，一度房室传导阻滞(>250特定场景；预计起搏比例≥20%~40%窦性心律、长一度房室传导阻滞(PR间期>300ms)1.窦房结功能障碍，预计起搏比例等于或高于20%~40%,一度房为适宜。I型房室传导阻滞合并窄QRS波、间歇性三度房室传导阻滞，考虑为3.CRT植入失败或对CRT无反应，预计起搏器比例等于或高于20%~40%,例如左心室导线植入失败CRT或无反应者合并LBBB,考虑4.预计起搏比例等于或高于20%~40%,房颤慢心室率，LVEF≤50%,考虑为适宜。5.预计起搏比例等于或高于20%~40%,窦性心律、长一度房室传导阻滞(PR间期>300ms),LVEF≤35%,