临床脓毒症休克定义、血压下降原因、去甲肾上腺素、多巴胺区别及首选去甲肾上腺素注意事项一

临床脓毒症休克定义、血压下降原因、去甲注意事项脓毒症和脓毒性休克(感染性休克)是急危重症医学领域面临的重要挑战，每年影响着全世界数百万人，并导致1/6~13患者死亡，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。合理应用血管活性药物是治疗脓毒性休克的重要手段之一。去甲肾上腺素和多巴胺均为临床常用的血管活性药物，而目前指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药物。脓毒症是指感染诱发的机体反应失调，引起威胁生命的器官功能障碍。脓毒性休克指在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压≥65mmHg,以及血乳对于脓毒性休克患者来说，炎症反应激活后可引起动、静脉血管扩张，血管外周阻力迅速降低，同时伴有血浆渗漏，导致有效循环血量相对不足，进而造成组织、器官低灌注，如长时间不能改善，则容易导致多器官功能障碍综合征。因此，改善血流动力学就成为脓毒性休克救治成功的关键之一。体，但以某一受体激活为主，具体如表1:药理作用去甲肾+强烈激动α1受体，使皮肤、粘膜血管明心率加快，心排出量增加，对β2受体几乎无作用。+的β1受体，从而引起正性变时和正性肌力作用；升高血压；α1:分布在突触前膜和血管平滑肌上，兴奋时主要引起血管收缩；泌产生负反馈调节抑制作用；加外周血管阻力指数，改善血流动力学，降低患者的病死率。1)对心功能的影响与去甲肾上腺素相比，多巴胺可激活心脏的β1受体，通过增加心率和每搏输出量升高平均动脉压，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但同时亦增加患者快速型心律失常的风险。对于脓毒性休克患者，使用多巴胺或去甲肾上腺素治疗后28天病死率没有显著差异，但与去甲肾上腺素组相比，多巴胺组有更多的患者发生心律失常，尤其是心房颤动。2)对肾功能的影响过去临床上认为去甲肾上腺素强烈的缩血管作用，会导致肾脏血管收缩，灌注下降，而小剂量的多巴胺能激动多巴胺受体，使肾脏血管扩张，增加肾血流量和尿量，有保护肾脏作用，但近年来的研究显示并非如此。基于临床有效性及安全性考虑，多推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者首选的血管加压药；对于无法获得去甲肾上腺素的情况、快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。此外，不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。用法用量去甲肾上腺素生物半衰期较短(约2.4min),需要连续静脉输注给药。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，稀释的浓度取决于所需剂量及个体所需要的液体量。开始以8~12μg/min速度滴注，可调整滴速以达到血压升至理想水平；维持剂量为每分钟2~4μg,在必要时可超越上述剂量，但须注意保持或补足血容量。注意事项1)在临床应用中，仍有选择生理盐水作为去甲肾上腺素稀释液药典(第37版)、中华人民共和国药典临床应用须知(2020年版)、新编药物学(第18版)等[6,10-12],均未推荐使用生理盐水进碱性溶液中迅速氧化变色而失效，在酸性溶液中较稳定，故推荐以5%葡萄糖注射液(pH为3.2~5.5)或5%葡萄糖氯化钠注射液(pH为3.5~5.5)稀释，而不宜以0.9%氯化钠注射液(pH为4.5~7.0)稀释。组织缺血风险最小化，在长时间(>2~6h)输注时，建议优先考虑中心静脉导管泵入。如有外渗或早期皮肤坏死，可用0.5~1%普鲁卡因溶液5~10mL在坏死处上部或渗漏处周围作局部封闭；亦可用妥拉唑林