湖北省保健食品生产企业卫生许可（换发）申请表_第1页
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文档简介

PAGE申请单位申请日期湖北省食品药品监督管理局制填表说明1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称；企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等；职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；申请项目：需标明剂型和产品名称；(5)所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章；3．请在所提供资料前的□内打“√”；申请单位企业法人代表企业性质质量代表人联系方式联系人联系电话单位注册地址注册地址电话生产地址生产地电话职工人数应体检人数保健食品生产人数技术人员数固定资产（万元）使用面积（㎡）邮编E-mail原卫生许可证号生产主要品种剂型产品名称批准文号申请许可范围：申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章申请单位法定代表人年月日年月日申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、换证申请(书面)；□2．卫生许可证（申请时可提供复印件，取证时提供原件）；□3．工商营业执照复印件（副本）；□4．从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；□5．委托检验的提供委托检验协议；□6．生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；□7．本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告；□8．保健食品生产企业经常性卫生监督量化评分表；□9．省食品药品监督管理行政部门要求提供的其他有关资料。（申请受理时第8项材料可暂不提供。）所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载咨询电话：027-87253641027-87253536投诉电话：027-872538

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