中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版） (1)课件

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）精准诊疗与科学管理的权威指南目录第一章第二章第三章疾病概述与流行病学病理机制与风险评估诊断流程与标准目录第四章第五章第六章急性期治疗策略长期管理与预防特殊人群管理疾病概述与流行病学1.肺血栓栓塞症定义与分类肺血栓栓塞症（PTE）是以肺动脉系统血栓栓塞为核心病理改变的临床综合征，血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），导致肺循环障碍和气体交换异常。核心定义根据栓塞范围和血流动力学状态分为高危（大面积）、中危（次大面积）和低危（非大面积）PTE，其中高危PTE以休克或低血压为特征，需紧急干预。疾病谱系优化包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和隐匿性PTE，前者因血栓机化导致肺动脉重构，后者临床症状不典型但具有潜在致命风险。特殊类型发病率显著上升:2021年我国院内肺栓塞总体发病率达14.19/10万，其中单纯肺栓塞占60.5%（8.58/10万），反映诊断技术普及和医生意识提升。性别与年龄差异明显:男性发病率（14.43/10万）略高于女性（13.95/10万），且60岁以上患者占比高达75.3%，老年群体风险突出。区域防治不均衡:西北、西南和北部地区发病率及死亡率最高，南方最低，提示区域医疗资源配置和预防措施需针对性优化。共病管理关键:高血压、心脏病等共病高发，且单纯肺栓塞患者共病更多，心血管疾病协同管理是降低死亡率（当前1/10万）的重要突破口。国内流行病学特征要点三遗传性因素抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏症等遗传性易栓症患者，首次血栓事件后终身复发风险超50%。要点一要点二获得性诱因近期重大手术（尤其骨科或肿瘤手术）、长期制动（卧床＞3天）、创伤或中心静脉置管患者，需强化预防性抗凝。临床预警指标D-二聚体动态升高、不明原因呼吸困难伴右心负荷加重（如BNP升高、超声示右室扩大）者，应启动急诊CTPA排查。要点三高危人群识别标准病理机制与风险评估2.遗传性抗凝血酶缺乏或获得性肿瘤相关促凝物质释放，使凝血-抗凝平衡被打破，表现为D-二聚体持续升高和血栓倾向。高凝状态下肢深静脉血流缓慢或淤滞是血栓形成的关键诱因，常见于长期卧床、手术制动或静脉受压等情况，导致凝血因子局部堆积。静脉血流淤滞创伤、手术或炎症等因素破坏血管内皮完整性，暴露内皮下胶原组织，激活血小板聚集和凝血级联反应，促进纤维蛋白网形成。血管内皮损伤血栓形成核心机制妊娠期适用性修正Geneva量表去除"恶性肿瘤"项并增加"妊娠/产褥期"参数，更贴合孕产妇VTE风险评估需求。临床概率分层Wells评分通过呼吸困难、咯血、心率等7项参数量化PTE可能性，≤4分者需结合D-二聚体排除诊断，≥7分则直接影像学确认。简化版Geneva量表适用于急诊场景，纳入单侧下肢疼痛、咯血等6项指标，与Wells评分联合使用可提高中低危患者筛查效率。肿瘤患者特殊调整恶性肿瘤病史在Wells评分中占3分权重，此类患者即使评分≤4分仍需谨慎排除PTE，建议采用CTPA明确诊断。Wells评分与Geneva量表应用采用Padua评分系统每72小时复评，重点追踪新发制动、感染或出血事件，及时调整预防策略。抗凝后出血风险模型HAS-BLED量表评估高龄、肝肾功能等出血危险因素，指导治疗期间抗凝强度个体化调整。溶栓决策模型PE-SARD评分整合右心功能指标和血流动力学参数，对中高危患者进行48小时动态评估，识别需介入治疗人群。住院患者动态监测动态风险评估模型诊断流程与标准3.咯血与低氧血症出现咯血（尤其是少量鲜红色血痰）或不明原因的低氧血症（SpO₂<90%），应结合其他指标综合评估。呼吸困难与胸痛突发或进行性加重的呼吸困难（尤其活动后）、胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，需高度警惕肺栓塞可能。循环系统异常表现为心动过速（心率>100次/分）、血压下降或休克，可能提示大面积肺栓塞，需紧急干预。临床表现预警指标D-二聚体检测阈值对于50岁以上患者，采用年龄×10μg/L（FEU单位）作为临界值，提高特异性同时保持高灵敏度。年龄调整阈值妊娠中晚期建议使用750μg/L（DDU单位）作为临界值，避免过度诊断导致的放射性检查风险。妊娠期特殊阈值大型骨科术后患者采用1500μg/L（FEU单位）作为预警阈值，结合临床评分系统指导抗凝决策。术后动态监测CTPA直接征象肺动脉内充盈缺损或完全阻塞，需结合临床概率评估（如Wells评分）提高诊断特异性。替代方案选择原则对碘造影剂禁忌者采用肺通气/灌注显像（V/Q扫描），肾功能不全患者优先考虑磁共振肺动脉造影（MRPA）。联合诊断策略D-二聚体检测阴性可排除低/中概率患者，高概率患者需直接影像学确认，避免漏诊。CTPA诊断标准与替代方案急性期治疗策略4.血管活性药物应用在容量复苏无效时，应尽早使用去甲肾上腺素等血管活性药物，以维持平均动脉压≥65mmHg，改善组织灌注。机械循环辅助对难治性休克患者，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）或经皮右心室辅助装置（RVAD）支持，以稳定血流动力学状态。液体复苏管理对于低血压或休克患者，需谨慎进行液体复苏，避免过量导致右心负荷加重，推荐使用晶体液或胶体液维持有效循环血量。血流动力学支持规范抗凝药物选择标准低分子肝素（LMWH）：适用于大多数急性肺血栓栓塞症患者，需根据体重调整剂量，肾功能不全者需谨慎使用。直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，适用于无严重肾功能损害且出血风险较低的患者，无需常规监测凝血功能。华法林：适用于需要长期抗凝治疗的患者，需定期监测INR值，目标范围为2.0-3.0，初始阶段需与肝素类药物重叠使用。血流动力学不稳定：适用于收缩压<90mmHg或需要升压药维持血压的患者，且无绝对禁忌证。高危肺栓塞伴出血低风险：对于大面积肺栓塞患者，若出血风险评估（如HAS-BLED评分）显示低风险，应考虑溶栓治疗。右心功能不全合并心肌损伤：经超声心动图或CT证实右心室扩大，同时伴有心肌标志物（如肌钙蛋白）升高者。溶栓/取栓适应证长期管理与预防5.首次无诱因VTE患者：建议抗凝治疗至少3个月后，评估出血风险与复发风险，若复发风险高且出血风险低，可考虑延长抗凝时间（如6-12个月或无限期）。癌症相关VTE患者：推荐低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs）作为初始治疗，抗凝疗程应持续至癌症治愈或治疗结束，并定期评估病情变化。术后或暂时性诱因VTE患者：抗凝治疗3个月后可停药，但需结合患者个体情况（如血栓残留、D-二聚体水平）决定是否延长疗程。抗凝疗程决策树出血风险监测要点监测国际标准化比值（INR）或抗Xa因子活性，确保抗凝治疗在安全范围内，避免出血并发症。定期实验室检查定期评估患者出血风险因素（如年龄、合并症、用药史等），并进行个性化调整治疗方案。临床评估与随访指导患者识别出血症状（如牙龈出血、黑便等），并建立紧急联系机制，确保及时干预。患者教育与自我监测030201梯度压力袜（GCS）使用：适用于中高风险患者，需根据腿围选择合适尺寸，每日穿戴时间建议8-12小时，注意皮肤完整性评估。间歇充气加压装置（IPC）：适用于卧床或术后患者，每日使用至少18小时，治疗期间需监测肢体血液循环及舒适度。早期活动与体位管理：术后或重症患者应在病情稳定后24小时内开始被动/主动活动，每2小时调整体位一次，避免下肢静脉淤滞。物理预防措施实施特殊人群管理6.风险评估分层根据肿瘤类型、分期、治疗方案及患者个体特征（如VTE病史、活动受限等）进行动态风险评估，采用Caprini或Khorana评分工具。抗凝药物选择优先推荐低分子肝素（LMWH）作为一线预防用药；对于长期抗凝患者，可考虑过渡至直接口服抗凝药（DOACs），但需评估出血风险及药物相互作用。治疗周期调整对于活动性肿瘤或持续接受化疗的患者，建议延长抗凝疗程至6个月以上，并定期复查影像学及凝血功能指标。肿瘤患者个体化方案低分子肝素优选妊娠期抗凝首选低分子肝素（如依诺肝素），因其不透过胎盘屏障且出血风险较低，需根据体重调整剂量。华法林限制使用妊娠6-12周避免使用华法林（致畸风险），中晚期使用时需严格监测INR值（目标2.0-3.0），分娩前需切换为肝素。产后抗凝策略分娩后6-12小时恢复低分子肝素，哺乳期可过渡至华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班），需评估药物乳汁分泌数据。妊娠期抗凝调整长期抗凝治疗对于慢性血栓栓