肾内科慢性肾衰竭血液透析护理方案

肾内科慢性肾衰竭血液透析护理方案演讲人：日期:目录/CONTENTS2护理评估与准备工作3透析过程护理规范4并发症识别与管理5患者教育与康复支持6护理质量优化策略1疾病基础与透析原理疾病基础与透析原理PART01定义与病理特征慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能进行性、不可逆性减退，导致代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征。其病理基础包括肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。慢性肾衰竭定义与分期G1期肾小球滤过率（GFR）≥90mL/min，伴肾脏损伤标志（如蛋白尿）；G2期GFR60-89mL/min，轻度功能下降；慢性肾衰竭定义与分期慢性肾衰竭定义与分期G3a/b期GFR30-59mL/min，中度功能减退；临床表现与并发症包括贫血、高血压、骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）、心血管疾病风险显著增加，需多学科联合管理。G4期GFR15-29mL/min，重度功能衰竭；G5期GFR<15mL/min或透析依赖，即终末期肾病（ESRD）。血液透析机制概述溶质清除原理通过半透膜（透析器）的弥散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），利用对流作用（超滤）去除中分子物质（如β2微球蛋白）。液体平衡调控通过调节透析液侧负压，实现超滤脱水，纠正容量负荷过重。抗凝技术常规使用低分子肝素或普通肝素抗凝，防止体外循环凝血，出血高风险患者可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝。透析液成分含钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐等电解质，需根据患者血生化指标个体化调整，如高钾血症时选用低钾透析液（2.0mmol/L）。07060504030201ESRD（GFR<5mL/min）：伴尿毒症症状（恶心、心包炎、脑病）或难治性高钾血症（>6.5mmol/L）；绝对适应症急性肾损伤（AKI）：合并严重酸中毒（pH<7.1）、肺水肿或药物中毒（如甲醇、锂）。相对禁忌症活动性出血：如颅内出血、消化道大出血，需权衡抗凝风险；血流动力学不稳定：如未纠正的低血压（收缩压<80mmHg）或休克，需先行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；血管通路障碍：无法建立有效通路（如中心静脉严重狭窄）。适应症与禁忌症评估08特殊人群评估：老年患者需综合评估心功能及营养状态，糖尿病肾病需强化血糖及血压控制以延缓透析启动时机。护理评估与准备工作PART02患者基线评估指标肾功能指标检测包括血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等核心指标，评估肾脏残余功能及透析必要性。需结合电解质（血钾、血钙、血磷）和酸碱平衡状态综合分析。心血管系统评估监测血压、心率、心电图及心脏超声结果，识别是否存在左心室肥厚、心力衰竭等透析相关并发症风险。贫血与营养状态筛查检测血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白饱和度等指标，评估是否存在肾性贫血或蛋白质能量消耗综合征（PEW）。感染及炎症指标通过C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等检查排除潜在感染，避免透析过程中病情恶化。血管通路建立与维护患者自我管理教育指导患者每日自查通路功能，识别异常体征（如疼痛、发热），并建立紧急情况就医流程。动静脉内瘘（AVF）护理术后定期监测瘘管震颤及杂音，指导患者避免压迫瘘侧肢体，进行握力训练以促进成熟。成熟期通常需结合超声评估血流速及管径达标情况。中心静脉导管（CVC）管理严格无菌操作下更换敷料，监测导管出口处有无红肿、渗液，预防导管相关性血流感染（CRBSI）。透析前后使用肝素封管维持通畅。通路并发症处理针对血栓形成、狭窄或窃血综合征，及时介入溶栓、球囊扩张或手术修复。日常护理中强调避免低血压及脱水状态。通过焦虑抑郁量表评估患者心理状态，提供透析适应期心理咨询，组建病友互助小组减轻孤独感与治疗恐惧。根据残余肾功能及透析频率制定低磷、低钾、优质蛋白饮食计划，补充水溶性维生素（如B族、C）及铁剂纠正营养不良。教育患者记录每日出入量，限制钠盐摄入以避免容量负荷过重，同时预防透析间期体重增长过快（建议不超过干体重的3%-5%）。培训家属掌握透析后护理要点（如穿刺点压迫止血、饮食监督），构建家庭-医院协同护理网络。心理与营养支持准备心理干预策略个体化营养方案液体摄入控制家属参与支持体系透析过程护理规范PART03术中生命体征监测体温异常管理透析中体温升高可能提示感染或热原反应，需立即暂停透析并采集血培养样本，同时实施物理降温措施。03持续心电监护观察心律失常风险，血氧饱和度低于90%时需排查低氧血症原因并给予吸氧支持。02心率与血氧饱和度血压动态监测每15分钟记录患者收缩压、舒张压及平均动脉压，重点关注透析中低血压或高血压的突发情况，及时调整超滤速率或通知医师干预。01严格遵循厂家标准进行电导度、温度、跨膜压等参数校准，确保透析液成分与患者血液相容性匹配。透析机参数校准预冲阶段排查管路有无气泡或渗漏，治疗中每小时检查动脉压、静脉压是否在安全阈值内（动脉压>0mmHg，静脉压<250mmHg）。体外循环管路检查如发生凝血、溶血或空气栓塞，立即启动应急停泵程序，优先夹闭静脉端管路并保留残余血液标本送检。紧急停泵流程设备操作与安全管理患者舒适护理技巧体位优化采用30°半卧位减轻腹腔压力，双下肢交替抬高预防肌肉痉挛，必要时使用减压垫缓解尾骶部压疮风险。心理疏导方法通过治疗前沟通消除焦虑，治疗中提供音乐疗法或视觉分散工具，术后反馈透析充分性数据增强治疗信心。疼痛干预策略针对穿刺点疼痛采用局部利多卡因凝胶预处理，透析中肌肉痉挛可静脉注射高渗葡萄糖或调整钠离子浓度曲线。并发症识别与管理PART04急性并发症应急处理立即降低超滤速率、抬高下肢，快速输注生理盐水或高渗葡萄糖溶液，同时监测血压及心率变化，必要时暂停透析治疗。低血压快速干预调整透析液钠浓度至生理范围，局部热敷痉挛肌肉，静脉注射高渗葡萄糖或调整超滤目标以缓解症状。肌肉痉挛紧急处理首次透析患者需控制血流量和透析时长，出现头痛、恶心时给予甘露醇脱水治疗，严重者终止透析并转入ICU监护。失衡综合征防治肾性骨病综合管理通过动态血压监测、血脂管理及容量控制（干体重精确评估）降低左心室肥厚和动脉粥样硬化发生率。心血管事件风险控制贫血规范化纠正依据血红蛋白水平阶梯式使用EPO制剂，联合静脉铁剂补充，避免输血依赖并监测铁代谢指标。定期监测血钙、血磷及iPTH水平，个性化调整磷结合剂与活性维生素D用量，结合低磷饮食教育延缓骨代谢异常进展。慢性并发症预防策略感染控制与消毒标准严格执行导管插管部位无菌操作，定期更换敷料并使用抗菌药膏，出现发热或局部红肿时立即血培养并拔管。每日检测反渗水细菌内毒素（<0.25EU/ml）及化学污染物含量，定期消毒水处理系统并记录水质参数。透析机每班次使用后采用热消毒或化学消毒，治疗区空气紫外线循环风消毒每日2次，床单元实行一用一更换制度。血管通路感染防控透析用水质量监测环境消毒规范患者教育与康复支持PART05家庭护理方案指导紧急情况处理明确低血压、高钾血症等急性并发症的识别与应对措施，包括备用药物使用、体位调整及及时就医的流程。血压与体重监测培训患者每日定时测量血压和记录干体重，强调控制液体摄入量的重要性，防止透析间期体重增长过快导致心衰或高血压危象。透析通路维护指导患者及家属正确清洁和护理动静脉瘘或中心静脉导管，避免感染和血栓形成，定期检查通路通畅性并记录异常体征如红肿、渗液等。低磷低钾饮食制定个性化食谱，限制高磷食物如乳制品、坚果摄入，避免高钾蔬果如香蕉、土豆，推荐优质蛋白来源如鸡蛋清、瘦肉以维持营养平衡。饮食与用药管理要点水分与盐分控制每日饮水量需根据尿量严格计算，禁用高钠调味品，采用蒸煮烹饪方式减少隐性盐摄入，预防水肿和高血压。药物依从性监督详细说明磷结合剂、促红细胞生成素等药物的用法与副作用，建立用药清单并设置提醒机制，避免漏服或过量服用。整合肾内科医生、营养师及心理医师的定期评估，调整透析方案和康复目标，重点关注贫血、骨病等并发症的进展。长期随访计划制定多学科协作随访制定血红蛋白、血磷、甲状旁腺激素等关键指标的检测频率，通过动态数据分析及时干预代谢异常。实验室指标追踪纳入心理咨询和患者互助小组资源，帮助患者应对疾病带来的焦虑和抑郁情绪，强化社会支持网络以提高生活质量。心理与社会支持护理质量优化策略PART06多学科协作机制整合肾内科医师、透析护士、营养师、心理医生等专业人员，定期召开病例讨论会，制定个体化透析方案和并发症管理计划。建立跨专业团队协作医师负责治疗方案调整，护士执行透析操作与生命体征监测，营养师指导低磷低钾饮食，心理医生干预患者焦虑抑郁情绪。明确角色分工与责任通过电子病历系统实现检验结果、用药记录、透析参数等数据的实时共享，确保团队成员同步掌握患者动态。信息化平台支持护理记录标准化制定结构化记录模板涵盖透析前评估（干体重、血管通路状态）、透析中监测（血压、超滤率、抗凝剂用量）、透析后评价（并发症处理效果）等核心要素。引入电子化记录系统采用PDA或平板电脑实时录入数据，自动生成趋势图表，减少手工记录误差，便于质量追溯与分析。定期审核与反馈每月抽查护理记录完整性，对漏记、错记问题开展针对性培训，并将记录质量纳入护士