急诊创伤的ABCDE评估

演讲人：日期:急诊创伤的ABCDE评估目录CATALOGUE01概述与基本原则02A:气道评估03B:呼吸评估04C:循环评估05D:功能障碍评估06E:暴露与环境评估PART01概述与基本原则评估目的与重要性通过标准化流程快速识别威胁生命的创伤，如气道梗阻、张力性气胸或大出血，避免遗漏关键问题。系统化识别致命问题遵循ABCDE顺序确保医护人员优先解决对患者生存影响最大的问题，例如在循环稳定前不优先处理骨折。优先处理最紧急情况结构化评估流程减少沟通误差，尤其适用于多学科协作的急救场景，确保所有成员同步执行关键干预措施。提高团队协作效率检查气道通畅性，清除异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜切开术建立人工气道。快速评估流程概述A（Airway）气道评估观察胸廓运动、听诊呼吸音，识别气胸、血胸或连枷胸，及时进行胸腔穿刺或机械通气支持。B（Breathing）呼吸评估监测心率、血压及末梢灌注，控制外出血并快速补液，必要时输血或手术止血。C（Circulation）循环评估对无脉搏或呼吸患者立即实施胸外按压，配合人工呼吸，使用AED进行电除颤以提高存活率。早期心肺复苏（CPR）根据血氧饱和度调整氧流量，对呼吸衰竭患者采用无创或有创通气策略，避免高氧或低氧损伤。氧疗与通气管理通过乳酸水平、尿量等指标判断休克类型（低血容量性、分布性等），针对性给予扩容、血管活性药物或抗感染治疗。休克识别与干预基础生命支持整合PART02A:气道评估气道通畅性检查视诊与听诊辅助工具评估观察患者胸廓起伏是否对称，听诊是否存在异常呼吸音（如喘鸣、鼾音），提示可能存在部分或完全气道阻塞。触诊与叩诊通过触诊颈部气管位置是否居中，叩诊肺部是否存在浊音或过清音，辅助判断气道受压或气胸等并发症。使用喉镜或纤维支气管镜直接观察气道结构，明确是否存在异物、水肿或解剖畸形导致的阻塞。阻塞识别方法症状分析患者出现呼吸困难、发绀、烦躁或意识改变时，需高度警惕气道阻塞，尤其伴随“三凹征”提示上气道梗阻。影像学检查监测血氧饱和度和动脉血气分析，若PaO₂骤降或PaCO₂升高，可能反映气道阻塞导致的通气不足。通过颈部侧位X线或CT扫描识别异物、喉部水肿、肿瘤或外伤性气道损伤（如喉软骨骨折）。动态评估紧急气道管理手法开放气道采用仰头提颏法或推举下颌法解除舌后坠，必要时放置口咽或鼻咽通气管维持临时通气。高级气道建立对严重阻塞或呼吸衰竭患者，行气管插管或环甲膜穿刺术，确保氧合与通气。外科干预针对外伤性气道断裂或不可逆阻塞，需紧急行气管切开术或支气管镜引导下异物取出术。PART03B:呼吸评估异常呼吸频率识别呼吸过快（如每分钟超过30次）或过慢（如每分钟少于10次）均提示潜在呼吸功能障碍，需结合胸廓运动、辅助呼吸肌使用情况综合判断。呼吸模式异常分析包括潮式呼吸、长吸式呼吸或Kussmaul呼吸等，可能反映中枢神经系统损伤、代谢性酸中毒或脑干受压等严重病理状态。胸腹矛盾运动评估观察是否存在胸腹壁运动不协调，提示连枷胸或膈肌功能障碍，需紧急影像学确认并考虑机械通气支持。呼吸频率与模式氧合状态监测脉搏血氧饱和度（SpO₂）动态监测持续低于90%提示严重低氧血症，需排查气胸、肺挫伤或ARDS等病因，同时排除外周循环不良导致的假性低氧读数。动脉血气分析（ABG）关键指标重点关注PaO₂/FiO₂比值、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）及乳酸水平，用于鉴别通气障碍、弥散障碍或分流性低氧。二氧化碳波形图（capnography）应用通过呼气末CO₂（EtCO₂）数值及波形形态变化，实时评估通气效率及可能的支气管痉挛、肺栓塞等病变。03呼吸支持干预02有创机械通气参数设置根据ARDSnet方案调整潮气量（6-8ml/kg理想体重）、PEEP及FiO₂，优先采用肺保护性通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。紧急气道开放技术对颌面部创伤或喉部水肿患者，需备选环甲膜穿刺、逆行气管插管或外科气道建立方案，同时预给氧（预充氧合）以延长安全窒息时间。01无创通气（NIV）适应症选择对急性呼吸性酸中毒（pH<7.35）或顽固性低氧患者，采用BiPAP/CPAP改善氧合，但需警惕气胸或意识障碍患者的禁忌证。PART04C:循环评估脉搏与血压监测通过触诊桡动脉、股动脉或颈动脉，判断脉搏的强度、频率及节律。微弱或消失的脉搏可能提示低血容量或心脏泵功能衰竭，需紧急干预。脉搏评估采用无创血压计或动脉导管监测血压，重点关注收缩压和脉压差。低血压（如收缩压<90mmHg）可能预示休克，需结合其他体征综合判断。血压测量按压甲床或皮肤观察颜色恢复时间，超过2秒提示外周灌注不足，可能与循环衰竭相关。毛细血管再充盈时间出血识别与控制外出血识别迅速检查体表可见伤口，尤其是四肢、头颈及躯干，判断出血类型（动脉喷射、静脉涌出或渗血）及严重程度。止血带应用对四肢大动脉出血且压迫无效时，规范使用止血带，记录使用时间并每隔一段时间松解一次以防组织缺血坏死。直接压迫止血使用无菌敷料或清洁布料对出血部位持续加压，必要时结合抬高肢体以减少血流，避免盲目钳夹血管。临床表现观察结合心率增快、呼吸急促、尿量减少（<0.5ml/kg/h）等指标，综合评估休克分期（代偿期、失代偿期）。血流动力学指标实验室辅助检查急查血乳酸水平（>2mmol/L提示组织低灌注）及血红蛋白动态变化，协助判断休克类型（低血容量性、分布性等）。关注患者意识状态（如烦躁、淡漠）、皮肤湿冷、苍白或花斑样改变，这些均为休克的早期征象。休克早期识别PART05D:功能障碍评估意识水平检查格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度量化评估患者意识状态，分数越低表明脑功能损伤越严重，需紧急干预。01疼痛刺激反应测试对无自主反应患者施加规范化疼痛刺激（如按压甲床或胸骨），观察其肢体回缩、定位或去皮质/去大脑强直等运动反应，判断脑干功能完整性。02言语指令执行评估测试患者对简单指令（如"握手""眨眼"）的遵从性，鉴别意识模糊与特殊意识障碍（如闭锁综合征）。03脑病分级系统使用采用AVPU量表（Alert警觉、Verbal言语反应、Painful疼痛反应、Unresponsive无反应）快速分级，适用于院前及急诊初步筛查。04神经系统筛查通过对抗阻力测试（如握力、抬腿）比较双侧肌力，发现偏瘫等局灶性神经缺损，提示颅内出血或脑梗死。运动功能对称性测试感觉系统评估小脑功能检查重点评估瞳孔对光反射（II、III颅神经）、角膜反射（V、VII颅神经）及咽反射（IX、X颅神经），筛查脑干损伤。使用针刺觉、轻触觉检测躯体感觉通路完整性，注意脊髓损伤时的感觉平面定位。观察指鼻试验、跟膝胫试验的协调性，评估创伤后小脑出血或挫伤可能。颅神经系统检查光源从颞侧照射避免近反射干扰，记录直接与间接反射潜伏期及幅度，反射消失提示中脑损伤。对光反射动态观察交替照射双眼观察收缩维持能力，异常瞳孔逃逸现象可见于代谢性脑病早期。瞳孔调节功能测试01020304使用瞳孔尺精确记录直径，双侧差异>1mm提示颅内压增高或动眼神经受压，需排除脑疝。瞳孔大小与对称性测量掌握固定散大瞳孔（颞叶钩回疝）、针尖样瞳孔（脑桥出血）及霍纳综合征（颈动脉夹层）的特征性表现。特殊瞳孔征象识别瞳孔反应评估PART06E:暴露与环境评估系统性体表检查在确保患者隐私和保暖的前提下，剪除或移除衣物以全面评估创伤范围，避免遗漏因衣物遮挡的出血点或异物嵌入。衣物移除与伤口评估神经血管状态监测检查四肢末梢循环（如毛细血管充盈时间、脉搏）及感觉运动功能，排除因创伤导致的血管损伤或神经压迫。彻底检查患者全身皮肤及软组织，识别隐蔽性损伤如撕裂伤、挫伤或骨折，尤其注意背部、臀部和四肢内侧等易遗漏区域。全身暴露检查确保急救环境无二次伤害风险（如交通事故中的车辆移动、化学泄漏或电气危险），必要时转移患者至安全区域。现场安全评估若涉及化学或生物污染，需穿戴个人防护装备（PPE），并遵循去污流程以减少患者和医护人员的暴露风险。有害物质防护合理布置急救设备（如监护仪、吸引器），避免环境杂乱导致操作延误，同时明确团队成员分工以提高效率。设备