呼吸内科支气管哮喘急性发作管理手册

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作管理手册CATALOGUE目录01定义与诊断02严重程度评估03初始管理原则04药物治疗方案05非药物干预06出院与随访01定义与诊断症状识别要点患者常表现为突然加重的呼吸急促、胸闷，伴或不伴喘息音，夜间或凌晨症状易加重，严重时可出现端坐呼吸。突发性呼吸困难听诊双肺可闻及弥漫性、高调哮鸣音，呼气相延长，但极重度发作时可能因气道严重阻塞导致“沉默肺”。症状常与接触过敏原（如尘螨、花粉）、冷空气、运动、呼吸道感染或情绪激动等明确诱因相关。特征性哮鸣音部分患者伴有咳嗽（干咳或咳白色黏痰）、胸骨后紧缩感，严重者出现发绀、大汗淋漓、意识模糊等缺氧表现。伴随症状01020403诱因关联性支气管舒张试验阳性（FEV1改善≥12%且绝对值增加≥200ml）或支气管激发试验阳性，是确诊的重要客观依据。肺功能检查血清特异性IgE或皮肤点刺试验可辅助明确过敏原，指导环境控制与免疫治疗。变应原检测01020304需结合反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽病史，症状多呈可逆性，且排除其他心肺疾病。病史与临床表现根据氧饱和度、呼吸频率、辅助呼吸肌活动等指标分为轻、中、重及危重四级，决定治疗方案。急性发作分级诊断标准依据鉴别诊断方法嗜酸性粒细胞性支气管炎慢性咳嗽为主，无喘息，痰嗜酸性粒细胞增高，支气管激发试验阴性。上气道梗阻如喉头水肿、气管异物，表现为吸气性喘鸣、三凹征，喉镜或CT可明确诊断。心源性哮喘由左心衰竭引起，听诊肺底湿啰音为主，BNP升高，胸片显示肺淤血或心脏扩大，需紧急处理原发病。慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于吸烟者，症状呈持续性进展，肺功能示不完全可逆气流受限，与哮喘的发作性、可逆性不同。0102030402严重程度评估轻度发作特征症状可控性患者仅在活动后出现轻微喘息或咳嗽，休息后可缓解，夜间症状不影响睡眠，日常活动基本不受限。体征表现呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌参与，听诊可闻及散在哮鸣音，但血氧饱和度保持在正常范围（≥95%）。肺功能指标呼气峰流速（PEF）占预计值或个人最佳值的80%以上，支气管舒张试验后改善率低于12%。静息状态下持续喘息或呼吸困难，说话成短句，夜间频繁觉醒，日常活动明显受限，需端坐呼吸。症状加重呼吸频率显著增快（＞30次/分），可见三凹征或辅助呼吸肌参与，哮鸣音响亮且广泛，血氧饱和度下降至90%-94%。体征变化PEF占预计值的50%-79%，支气管舒张试验后改善率超过12%，但症状缓解不完全。肺功能恶化中度至重度表现危及生命征象循环系统受累心率异常（过速或过缓）、血压下降、四肢湿冷，提示休克或心肺功能衰竭。呼吸衰竭呼吸浅慢或呼吸节律不规则，哮鸣音减弱甚至消失（“沉默胸”），血氧饱和度＜90%伴发绀。意识障碍患者出现嗜睡、烦躁或昏迷，提示严重低氧血症或高碳酸血症，需紧急干预。03初始管理原则症状严重程度分级立即监测患者心率、呼吸频率、血压及血氧饱和度，重点关注是否存在呼吸衰竭征兆，如低氧血症或高碳酸血症。生命体征监测病史采集要点快速了解患者既往哮喘控制水平、近期药物使用情况、诱发因素及既往急性发作住院史，评估本次发作风险等级。通过评估患者呼吸困难程度、辅助呼吸肌使用情况、血氧饱和度及意识状态等指标，将急性发作分为轻、中、重和危重四级，为后续治疗提供依据。快速评估流程氧疗应用规范目标氧饱和度设定维持血氧饱和度在94%-98%范围，对于慢性高碳酸血症风险患者需控制在88%-92%，避免氧疗导致的二氧化碳潴留加重。氧疗装置选择持续监测动脉血气分析及经皮血氧饱和度，动态调整氧流量和给氧方式，确保组织氧合的同时防止氧中毒。根据患者缺氧程度选择鼻导管、简易面罩或储氧面罩，严重低氧血症需考虑高流量氧疗或无创通气支持。氧疗效果评估支气管扩张剂使用010203短效β2受体激动剂给药方案采用雾化吸入或压力定量吸入器给药，初始治疗阶段可每20分钟重复一次，后续根据症状缓解情况调整给药间隔。抗胆碱能药物联合应用对于中重度发作患者，推荐短效β2受体激动剂与异丙托溴铵联合雾化吸入，可产生协同支气管扩张作用。给药途径选择原则优先选择吸入给药途径，对于严重发作伴呼吸肌疲劳患者可考虑静脉注射氨茶碱，但需严格监测血药浓度。04药物治疗方案短效β2受体激动剂（SABA）作为急性发作的一线药物，通过快速舒张支气管平滑肌缓解症状，推荐沙丁胺醇或特布他林雾化吸入，每20分钟重复1次直至症状缓解。需监测心率及血钾水平，避免过量使用导致震颤或心律失常。长效β2受体激动剂（LABA）适用于中重度哮喘的维持治疗，如福莫特罗或沙美特罗，但需与吸入性糖皮质激素联用以降低急性发作风险。LABA不可单独用于急性发作期，因其起效时间较慢。联合制剂（ICS/LABA）对于频繁发作患者，布地奈德/福莫特罗等固定剂量复方制剂可同时控制炎症和支气管痉挛，需根据病情调整剂量并定期评估疗效。β2受体激动剂选择中重度急性发作需口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）或静脉注射甲强龙（40-80mg/d），疗程5-7天。早期使用可抑制气道炎症，减少黏液分泌，降低住院率。需注意高血糖、消化道出血等副作用。糖皮质激素应用全身性糖皮质激素布地奈德、氟替卡松等用于急性发作后的维持治疗，通过局部抗炎作用降低气道高反应性。需指导患者正确使用吸入装置，避免口咽部真菌感染。吸入性糖皮质激素（ICS）布地奈德混悬液雾化吸入可用于无法配合吸入装置的儿童或重症患者，直接作用于气道黏膜，全身副作用较小。雾化糖皮质激素异丙托溴铵与SABA联用可增强支气管扩张效果，尤其适用于痰液黏稠或合并COPD的患者。需注意口干、尿潴留等抗胆碱能副作用。辅助药物管理抗胆碱能药物静脉氨茶碱作为二线选择，适用于对β2激动剂反应不佳者。需严格监测血药浓度（10-20μg/mL），避免恶心、心律失常等毒性反应。茶碱类药物静脉硫酸镁（2g缓慢输注）可用于危及生命的重度发作，通过拮抗钙离子松弛平滑肌。使用前需评估肾功能，防止低血压或呼吸抑制。镁剂05非药物干预机械通气指征当患者出现顽固性低氧血症（经高流量氧疗无改善）或二氧化碳潴留导致意识障碍时，需立即评估无创或有创机械通气支持。严重低氧血症或高碳酸血症若患者表现为呼吸频率显著增快、辅助呼吸肌参与明显且潮气量下降，提示呼吸肌疲劳，需考虑机械通气以避免呼吸骤停。呼吸肌疲劳或衰竭合并休克或严重心律失常时，机械通气可降低氧耗并改善循环，但需密切监测气道压力及容量状态。血流动力学不稳定并发症处理策略气胸或纵隔气肿立即行影像学确认，若为张力性气胸需紧急胸腔穿刺减压，并调整机械通气参数（如降低潮气量及PEEP）以减少气压伤风险。呼吸机相关性肺炎（VAP）严格无菌操作、抬高床头30°~45°，定期评估抗生素使用指征，结合痰培养结果针对性选择抗菌药物。代谢性酸中毒纠正缺氧及改善通气为主，慎用碳酸氢钠，需监测电解质及动脉血气以避免医源性碱中毒。过敏原隔离移除病房内毛绒玩具、地毯等易积尘物品，使用防螨床罩，定期清洁空调滤网以减少尘螨及霉菌暴露。空气净化与湿度调节配备HEPA过滤器净化空气，维持室内湿度40%~60%以降低气道刺激，避免冷空气直接吹拂患者。避免刺激性气体严禁病房内吸烟或使用香水、消毒剂等挥发性化学物质，必要时为患者提供氧气面罩过滤有害颗粒。环境控制措施06出院与随访出院标准设定症状稳定控制患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状显著缓解，夜间无憋醒现象，且日常活动不受限，方可考虑出院。肺功能指标达标呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）需恢复至个人最佳值的80%以上，且波动幅度小于20%。药物使用规范患者需熟练掌握吸入装置（如沙丁胺醇、ICS/LABA）的正确使用方法，并理解急性发作时的应急药物使用流程。无并发症风险排除气胸、呼吸衰竭等严重并发症，血氧饱和度（SpO2）持续稳定在92%以上，无需氧疗支持。随访计划安排首次随访时间出院后1周内需进行首次随访，评估症状控制情况、药物依从性及吸入技术，必要时调整治疗方案。01长期随访频率稳定期患者每3个月随访一次，重点监测肺功能、哮喘控制问卷（ACT）评分及药物不良反应；高风险患者需缩短至每月1次。远程监测工具推荐使用电子峰流速仪或哮喘管理APP，每日记录PEF值及症状变化，数据实时共享至主治医师。多学科协作对合并过敏性鼻炎、胃食管反流等共病患者，需联合耳鼻喉科、消化科共同制定随访计划。020304预防与教育要点指导患者避免接触尘螨、宠物皮屑、花粉等过敏原，室内保持通风，定期清洗床上用品并使用防螨罩。环境控