慢性肾衰竭血液透析管理手册

慢性肾衰竭血液透析管理手册演讲人：日期:目录/CONTENTS2透析时机与模式选择3血液透析实施规范4并发症防治管理5患者长期管理6质控与持续改进1疾病基础与诊断疾病基础与诊断PART01慢性肾衰竭定义与分期标准病理生理学定义终末期肾病（ESRD）诊断标准CKD分期标准（KDIGO指南）慢性肾衰竭是由糖尿病肾病、高血压肾小球硬化等病因导致的肾单位不可逆损伤，表现为肾小球滤过率（GFR）持续低于60ml/min/1.73m²达3个月以上，伴随尿素氮、肌酐等代谢废物蓄积。1期（GFR≥90伴肾损伤标志）、2期（GFR60-89）、3a期（GFR45-59）、3b期（GFR30-44）、4期（GFR15-29）、5期（GFR<15或透析），需结合尿蛋白分级（ACR≥30mg/g为异常）。需满足GFR<15ml/min持续3个月以上，或出现尿毒症症状（如心包炎、顽固性高钾血症），且需长期肾脏替代治疗。血液透析适应症评估绝对适应症包括严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、高钾血症（K+>6.5mmol/L药物治疗无效）、容量负荷过重导致急性肺水肿、尿毒症脑病或心包炎等危及生命的并发症。禁忌症评估需排除严重凝血功能障碍（INR>2.5未纠正）、血流动力学不稳定（如休克）、晚期恶性肿瘤等预期生存期<6个月的情况。相对适应症涵盖GFR<10ml/min的无症状患者，或GFR10-15ml/min合并营养不良、难治性高血压、进行性神经病变等非致命性但影响生活质量的症状。肾功能核心指标包括动态监测血清肌酐（Scr）、估算GFR（采用CKD-EPI公式）、血尿素氮（BUN），同时需检测24小时尿蛋白定量及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。患者基线指标监测电解质与酸碱平衡每周监测血钾、血钙、血磷、iPTH水平，定期进行动脉血气分析评估HCO3-浓度，重点关注钙磷乘积（>55mg²/dL²提示异位钙化风险）。系统并发症筛查需完善心脏彩超（评估LVEF和肺动脉压）、颈动脉超声（检测血管钙化）、骨密度检测（DXA法），以及EPO抵抗指数（TSAT<20%或血清铁蛋白<100ng/mL提示铁缺乏）。透析时机与模式选择PART02初始透析指征判断临床症状评估当患者出现严重水钠潴留（如肺水肿）、难以控制的高钾血症、代谢性酸中毒或尿毒症症状（如意识障碍、恶心呕吐）时，需考虑启动透析治疗。实验室指标阈值血肌酐持续升高伴肾小球滤过率（GFR）降至极低水平，或血尿素氮显著升高且伴随电解质紊乱，可作为透析启动的客观依据。营养状态恶化若患者因尿毒症导致蛋白质能量消耗综合征（PEW），表现为体重持续下降、血清白蛋白降低，需及时干预以避免不可逆损伤。适用于血流动力学稳定、需快速清除毒素的患者，依赖体外循环设备，每周需多次往返医疗中心，但对中分子毒素清除效率较高。血液透析特点利用腹膜作为半透膜，可居家操作且对残余肾功能保护更好，适合心血管功能不稳定或偏远地区患者，但需严格预防腹膜炎等并发症。腹膜透析优势需综合评估年龄、合并症、生活自理能力及社会支持系统，如糖尿病患者可能优先考虑腹膜透析以避免血管通路问题。患者个体化选择血液透析vs腹膜透析首选长期通路方案，通过手术将桡动脉与头静脉吻合，成熟期需数周至数月，但感染风险低且使用寿命长。血管通路建立策略自体动静脉内瘘（AVF）适用于血管条件差的患者，采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建通路，术后两周即可穿刺，但血栓形成率较高。人工血管移植物（AVG）作为临时或过渡通路，需严格无菌操作以减少导管相关血流感染（CRBSI），避免锁骨下静脉穿刺以降低中心静脉狭窄风险。中心静脉导管（CVC）血液透析实施规范PART03透析处方参数设定血流量与透析液流量优化根据患者体重、残余肾功能及并发症情况，个体化设定血流量（通常为200-400mL/min）和透析液流量（500-800mL/min），确保溶质清除效率与血流动力学稳定。030201透析时间与频率调整结合患者尿素清除率、电解质平衡及液体负荷状态，制定每周3-5次、每次3.5-4.5小时的透析方案，必要时采用夜间透析或每日短时透析模式。超滤率与干体重管理通过临床评估和生物电阻抗分析，精准计算超滤率（通常＜10-15mL/kg/h），避免透析中低血压或容量超负荷风险。03抗凝方案管理02低分子肝素个体化选择针对出血高风险患者，采用单次剂量（如依诺肝素0.5-1mg/kg），无需常规监测抗凝效果，但需评估血小板减少症风险。无抗凝剂透析策略对于活动性出血或围手术期患者，采用高血流量（＞300mL/min）、生理盐水定时冲洗管路及调整透析器类型（如聚砜膜）以减少凝血事件。01普通肝素标准化应用初始负荷剂量为20-50IU/kg，维持剂量为5-15IU/kg/h，监测活化凝血时间（ACT）维持在180-250秒，降低体外循环凝血风险。单室Kt/V（spKt/V）计算通过尿素动力学模型，要求每次透析spKt/V≥1.2，每周总Kt/V≥3.6，反映小分子溶质清除效率，需结合患者临床症状动态调整。标准化蛋白分解率（nPCR）监测目标值为0.8-1.4g/kg/d，评估蛋白质摄入与透析充分性的关联性，指导营养支持与透析方案优化。在线清除率监测（OCM）技术利用电导度法实时测量Kt/V，减少实验室检测延迟，提升透析剂量调整的及时性与准确性。透析充分性评估（Kt/V）并发症防治管理PART04急性透析并发症处理010203低血压的预防与干预透析过程中低血压是常见并发症，需密切监测血压变化，调整超滤速率，必要时补充生理盐水或高渗溶液。患者应避免透析前过量进食或服用降压药物。失衡综合征的应对措施表现为头痛、恶心甚至抽搐，需降低初始透析血流量，采用钠梯度透析或缩短首次透析时间。严重时可静脉输注甘露醇缓解脑水肿。出血风险的管控对于使用抗凝剂的患者，需个体化调整肝素剂量，监测凝血功能。透析结束时应充分压迫穿刺点，必要时使用鱼精蛋白中和肝素。慢性并发症防控肾性骨病的综合管理定期检测血钙、血磷及甲状旁腺激素水平，合理使用磷结合剂、活性维生素D及拟钙剂。控制高磷饮食摄入，制定个性化钙磷代谢调节方案。心血管事件的预防策略包括严格控制干体重、纠正贫血（EPO治疗）、管理血脂异常及高血压。建议每月评估心功能，必要时进行心脏超声或冠脉造影筛查。继发性甲旁亢的长期控制通过药物（如西那卡塞）、饮食调整及透析方案优化维持甲状旁腺激素在目标范围，顽固性病例需考虑甲状旁腺切除术。营养状态管理要点03液体与电解质平衡严格限制钠摄入（<2g/日），控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。高钾血症患者需制定低钾饮食方案并监测血钾水平。02微量元素的监测与补充定期检测锌、硒及维生素D水平，针对性补充水溶性维生素（B族、C）及铁剂。避免脂溶性维生素过量导致中毒。01蛋白质能量消耗的干预推荐每日蛋白质摄入量1.2-1.4g/kg，以优质蛋白为主（如鸡蛋、瘦肉）。透析中可补充α-酮酸制剂，减少氮质废物蓄积。患者长期管理PART05干体重动态调整多学科协作管理联合营养师、心血管医师共同监测患者营养摄入与心功能变化，确保干体重调整不影响其他器官功能。03根据患者残余肾功能、心血管状态及营养状况，制定阶梯式干体重调整方案，每次调整幅度控制在0.2-0.5kg以内。02个体化调整策略精准评估体液平衡通过临床体征（如水肿程度、血压波动）结合生物电阻抗分析等工具，定期评估患者干体重，避免容量超负荷或脱水风险。01用药方案优化促红细胞生成素剂量滴定降压药物调整根据血磷水平及胃肠道耐受性，交替使用含钙与非含钙磷结合剂，并定期监测血钙、甲状旁腺激素水平。针对透析患者血压特点，优先选择长效钙拮抗剂或ARB类药物，避免透析中低血压，同时监测药物浓度防止蓄积中毒。依据血红蛋白趋势及铁代谢指标，动态调整EPO剂量与给药频率，避免血红蛋白波动过大。123磷结合剂个性化选择随访监测计划透析充分性评估每月通过Kt/V或URR指标评估透析效果，结合β2微球蛋白清除率判断中分子毒素清除情况。并发症筛查体系采用SGA评分联合血清前白蛋白检测，每3个月评估一次营养状态，及时干预蛋白质能量消耗综合征。建立季度性心血管钙化评分、年度眼底检查及神经传导检测，早期发现透析相关并发症。营养状态跟踪质控与持续改进PART06透析质量指标监控通过定期检测透析前后血尿素氮水平，计算Kt/V值以评估透析充分性，确保患者毒素清除达标，减少并发症风险。尿素清除率（Kt/V）监测动态监测血红蛋白、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度，指导促红细胞生成素及铁剂使用，预防贫血和铁过载。规范透析器复用流程，记录消毒剂浓度及残留检测数据，防止交叉感染和生物相容性问题。血红蛋白与铁代谢管理严格监控血钾、血钙、血磷及碳酸氢根水平，及时调整透析液配方或药物干预，避免高钾血症或代谢性酸中毒。电解质与酸碱平衡控制01020403透析器复用与消毒记录不良事件分析流程系统归类患者反馈问题，从流程、沟通、设备等多维度改进服务质量。患者投诉与满意度调查建立导管相关感染或肝炎病毒传播的追溯流程，强化无菌操作、环境采样及患者隔离措施。感染暴发应急预案分析凝血事件与抗凝剂剂量、血流速度、血管通路状态的关联，优化抗凝方案并加强管路冲洗操作培训。透析器凝血处理机制针对透析中低血压事件，需排查干体重设定、超滤速率、心血管功能等因素，制定个体化调整方