心脏瓣膜病管理指南解读详细解读2026

心脏瓣膜病管理指南解读详细解读2026一、引言2021年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南是对2017版指南的重要更新，反映了近年来在经导管瓣膜介入治疗、风险评估、抗凝策略等方面的快速进展。本文结合中国瓣膜病诊疗现状，从风险评估、主动脉瓣疾病、二尖瓣疾病、三尖瓣疾病及人工瓣膜管理等方面进行系统解读，旨在为我国临床实践提供参考。二、心脏瓣膜病患者的风险评估分层更综合化，“瓣膜手术”概念进一步更新要点总结：评估模式转变：从单纯外科风险评估转向以临床、影像、解剖为核心的综合评估。心脏团队作用提升：强调多学科协作（瓣膜病中心、影像学、心外科、心内科）进行以患者为中心的个体化评估。风险评分局限性：STS-PROM和EuroSCOREII仍适用于外科手术风险评估，但不完全适用于经导管治疗患者。新增评估维度：包括患者表现状态、营养状况、认知功能、器官功能、解剖特点及患者/家属意愿。合并症管理：冠心病：推荐冠状动脉造影，根据治疗方式选择CABG或PCI。心房颤动：优先推荐NOAC抗凝，左心耳封堵/夹闭术在特定人群中推荐级别提升。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注重度瓣膜病合并房颤患者优先使用NOAC抗凝IA替代VKA，适用于AS、AR、MR患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，在瓣膜手术中考虑左心耳夹闭术IIaB基于LAAOSIII研究，降低血栓栓塞风险合并冠心病患者推荐冠状动脉造影IB适用于拟行手术或TAVR者拟行外科手术者，冠脉狭窄≥70%首选CABGIB–拟行TAVR者，冠脉狭窄≥70%首选PCIIB–三、无症状主动脉瓣反流（AR）患者的外科手术指征放宽，手术方式选择更谨慎要点总结：手术指征前移：更注重LVESD指数（>25mm/m）而非LVEDD，LVEF<50%或LVESD>50mm为I类推荐。新增IIb类推荐：LVESD指数>20mm/m或LVEF<55%的无症状低危患者可考虑手术。术式选择谨慎：主动脉瓣修复术推荐级别由I类降为IIb类，强调需在经验中心且患者能持久获益。保留瓣膜的主动脉根部置换术推荐用于年轻、根部扩张、窦功能良好者（I类）。TAVR用于AR：仅限于无法行SAVR的重度AR患者，需在成熟中心谨慎开展。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注LVEF<50%或LVESD>50mm或LVESD指数>25mm/m的行外科手术IB删除LVEDD>70mm的要求LVESD指数>20mm/m或LVEF<55%的无症状低危患者可考虑手术IIbC新增推荐主动脉瓣修复术应在经验中心、适合且能持久获益的患者中考虑IIbC原I类降级年轻患者主动脉根部扩张且窦功能良好者行保留瓣膜的根部置换术IB强调中心经验与持久获益无法行SAVR的重度AR患者可尝试TAVRIIbC需精细解剖评估与器械选择四、鼓励对主动脉瓣狭窄（AS）患者早期干预，TAVR适应证向低危拓展要点总结：诊断标准更新：新增瓣口面积<1.0cm²（或<0.6cm²/m²）作为高梯度AS诊断标准。低流量低梯度AS：多巴酚丁胺负荷试验后AVA>1.0cm²定义为“慢性重度AS”，干预策略待进一步研究。无症状AS干预指征放宽：LVEF<55%为IIa类推荐；“非常严重狭窄”定义为平均压差>60mmHg或峰值流速>5m/s；删除重度肺动脉高压作为手术指征。TAVR适应证扩展：75岁或高危（STS>8%）或不适合手术者推荐TAVR（I类）；<75岁且低危（STS<4%）者推荐SAVR（I类）；非经股动脉TAVR用于不适合经股动脉途径者（IIb类）。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注有症状重度AS患者干预指征包括瓣口面积<1.0cm²IB新增超声标准无症状AS伴LVEF<55%考虑手术IIaB新增指征无症状AS伴平均压差>60mmHg或峰值流速>5m/s考虑手术IIbB删除肺动脉高压指征心脏团队评估后告知患者，共同决策SAVR或TAVRIB强调患者参与<75岁且STS<4%者推荐SAVRIB低危患者首选外科>75岁或STS>8%或不适合手术者推荐TAVRIA经股动脉途径优先不适合经股动脉TAVR者考虑非经股动脉途径IIbC新增推荐五、二尖瓣反流（MR）的管理更新要点总结：原发性MR：定义更新：左心室扩大为LVESD>40mm，左心房扩大为LAVI>60ml/m²或径线>55mm。手术指征前移：LVESD>40mm且LVEF<60%为I类推荐（原为>45mm）。影像评估强化：推荐三维超声，不确定时使用心脏MRI。治疗首选外科修复，TEER安全性肯定但有效性待观察。继发性MR：明确心房功能性MR概念。TEER推荐级别提升：由谨慎推荐升级为II类，需严格筛选适应证（基于COAPT与MITRA-FR研究差异）。LVEF标准淡化，但终末期心衰（LVEF<15%）者以心衰治疗为主。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注原发性MR：LVESD>40mm且LVEF<60%行手术IB指征前移原发性MR：外科二尖瓣修复为首选IB需持久修复原发性MR：TEER安全性肯定，有效性待定IIbC非首选继发性MR：TEER推荐级别提升，需严格筛选II类B基于COAPT研究继发性MR：终末期心衰（LVEF<15%）以药物为主IC不推荐瓣膜干预六、二尖瓣狭窄（MS）的评估与治疗要点总结：评估手段丰富：超声为主，CT用于退行性MS伴严重钙化。治疗方式多样化：风湿性MS：仍以手术和球囊扩张为主。退行性MS：不适合球囊扩张，可考虑经导管二尖瓣置换。随访要求：无症状者每年复查超声。推荐意见表格：（本部分无新增明确推荐级别，主要为诊断与治疗策略调整）推荐内容推荐类别证据级别备注超声心动图为MS主要评估手段IB–退行性MS可考虑心脏CT辅助评估IIaC新增退行性MS可尝试经导管二尖瓣置换IIbC首次登场七、三尖瓣反流（TR）与三尖瓣狭窄（TS）要点总结：TR早期干预：避免右心功能损伤，右心室增大作为手术时机指标（IIa类）。经导管治疗：用于无法手术的有症状重度TR（IIa类）。TS治疗保守：跨瓣压>5mmHg为显著狭窄，手术干预常与TR同期进行，球囊扩张适用于少数患者。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注右心室增大作为TR手术时机指标IIaA新增经导管三尖瓣治疗用于无法手术的有症状重度TRIIaB新增TS手术干预常与TR同期进行IC–TS可考虑球囊扩张IIbC解剖合适者八、人工瓣膜植入术后的抗凝抗栓与瓣膜功能障碍管理要点总结：TAVR术后抗栓：有抗凝指征者：抗凝治疗（I,B）；无抗凝指征者：单抗血小板治疗（I,A），不推荐抗凝（III,B）。机械瓣与生物瓣选择：<60岁主动脉瓣植入者机械瓣证据提升（B级）；预期寿命短者考虑生物瓣；使用NOAC者考虑生物瓣（IIb类）。瓣膜血栓与瓣周漏：瓣叶增厚/活动度降低者考虑抗凝（IIa,B）；瓣周漏介入封堵推荐提升至IIa类。“瓣中瓣”技术：用于二次手术，证据提升（B级），推广至二尖瓣、三尖瓣位。推荐意见表格：推荐内容推荐类别证据级别备注TAVR术后有抗凝指征者行抗凝治疗IB证据级别提升TAVR术后无抗凝指征者行单抗血小板治疗IA不推荐抗凝<60岁主动脉瓣植入者推荐机械瓣IB证据等级提升使用NOAC者考虑生物瓣IIbB新增瓣叶增厚/活动度降低者考虑抗凝IIaB新增瓣周漏介入封堵用于高风险或禁忌者IIaB原IIb提升“瓣中瓣”技术用于高危患者二次手术IIbB推广至二、三尖瓣九、总结202