国家卫计委《医疗质量管理办法》规定18项医疗核心制度

国家卫计委《医疗质量管理办法》

规定的18项医疗核心制度

兖州九一医院医务部汇编

二o一七年元月

国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度

目录

L首诊负责制度.......................................第1页

2,三级查房制度.......................................第2页

3.会诊制度..........................................第4页

4.分级护理制度......................................第5页

5,值班和交接班制度...................................第9页

6.疑难病例讨论制度..................................第10页

7.急危重患者抢救制度................................第12页

8.术前讨论制度......................................第13页

9.死亡病例讨论制度..................................第13页

10.查对制度.........................................第14页

11.手术安全核查制度.................................第17页

12.手术分级管理制度.................................第18页

13.新技术和新项目准入制度...........................第20页

14.危急值报告制度...................................第21页

15.病历管理制度.....................................第23页

16.抗菌药物分级管理制度.............................第32页

17.临床用血审核制度.................................第34页

18.信息安全管理制度.................................第35页

1.首诊负责制

L患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时

对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者,

首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、

医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见

必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同

意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师,

直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上

报医疗管理部门或总侑班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管

之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制

度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理

并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人

员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因

医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情,

决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师

（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途

中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者

者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2.三级查房制度

L科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和

有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师每日查房

一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。

2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要

时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检

查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真

负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问

题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定

性的指示。

4,查房的内容：

4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重

危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、

病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学

工作。

4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新

入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听

取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记

录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况

及治疗效果；决定出、转院问题。

4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、

手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果,

提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时

医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对

医疗、护理、生活等方面的意见。

5.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的

查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决,

做好查房及改进反馈记录。

6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学

工作。

7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通

过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施

进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注

重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促

进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理

问题。

3.会诊制度

1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀

医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者,

可到专科检查。

3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，十分钟内达到现场。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人

员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通

知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务部派人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医

务部同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任

或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病

历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会

诊。

7,科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊

前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出

会诊意见。多持人要进行小结,认真组织实施。

8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负

责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。

9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会

诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协

调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，

会诊地点设在申请科室。

4.分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理

能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、

一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理

等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依

据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的

患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

L病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患

者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4.提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

L严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

5.提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

L每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应

当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为

规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务

质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及

时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良

事件的发生，促进护理质量持续改进。

5.值班、交接班制度

1.医师值班与交接班：

1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的

性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。

1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工

作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交

接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。

1.3各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情

和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危患者应当作

好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对

急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情

况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀

请时应当立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应

根据情况给予适当补休。

1.8每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或

科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以

及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班

2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护

士长安排，对患者进行护理工作。

2.2交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点

巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

2.3病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏.遗失簿。交班人必须

将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、

病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常

用毒剧药品.急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,

记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊

断以及与护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班簿，了解患者动态，然

后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应

给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：应当根据情况设有值班人员，并

努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好

交接记录。

6.疑难病例讨论制度

疑难病例：一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳者；住院期间

实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；院内感

染者；疑难重大手术。

危重病例：病情危重或病情突然发生变化者。

一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参

加。

二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医

师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病

情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内

外资料分析制定诊治措施。

三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务

科根据具体情况组织全院进行讨论。

四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相

关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。全院讨论由科主任

主持；必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经

主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的

病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家

需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专力新

进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者

归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。经治科室讨论前应作

好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽

可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师

参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人

员。专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载

在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病

程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

六、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗

方案，疗效分析及预后评估。

七、讨论记录（病程记录）

L讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在

病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持

人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名

等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终

诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由

经治医师书写，主持人审阅并签名后分别录入病程记录和疑难危重病例

讨论记录本。

7.急危重患者抢救及报告制度

L凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的

抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中

毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊

化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告

科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门（医务部，下同）和

分管院领导，下班后及节假日报告院总值班室。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗

管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报

医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。

4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录

以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,

如实报告病例情况。

5•上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责,

责任到人，严格纪律。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法

律法规对当事人追究责任。

8.术前讨论制度

1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行

术前讨论。

2.术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士

长和责任护士必须参加。

3.讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意

事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了

手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，

手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前

各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3

天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

9.死亡病例讨论制度

1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及

时组织讨论。

2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如

遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

(2)检查及治疗是否及时和适当；

(3)死亡原因或性质；

(4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

(5)总结意见。

4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

10.查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住

院号(门诊号)。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处

置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、

浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如

不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过

反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药

物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察,

保证安全。

(二)手术室病人查对制度

1.接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手

术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

2.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手

术部位、麻醉方法及用药。

3.有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品

类别、规格、质量是否符合要求。

4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格

核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后,

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

（三）药房查对制度

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日

期。

2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查一交代①查对药名、规格、剂量、含量用

法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③

查药品包装是否完好、有无变质。安额针剂有无裂痕、各种标志是否清

楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

（四）输血科查对制度

L血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工

作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、

性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

（五）检验科查对制度

L采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检

查目的。

2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标

本数量和质量。

3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，复核结果。

5.发报告，查对科别、病房。

（六）放射（CT）科查对制度

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂

量。

3.发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

（七）针灸科及理疗科查对制度

L各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部

位、种类、剂量、时间。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断

针。

（A）供应室查对制度

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

L检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检

查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

11.手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术

室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者

离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐

项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份

（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与

标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情

况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入

物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情

况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手

术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后

方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要

下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者

《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核

查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况

的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

12.手术（有创操作）分级管理制度

1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按

照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个等级与医

院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级

及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁

止实施二级及以上等级手术。

4.医院实行手术分级管理范围应与其丢院的等级、功能、任务，与

匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组

织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定

期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准

入管理.执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁

容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探

查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师承担。

7.各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下，根据医师

的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力

水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三

年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提

升而变，不随职称晋升而变动。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管

理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗

活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必

须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必

须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应

包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及

手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一

助手）向患者（或委托授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可

能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签

字认可。

12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授

权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术

须征得患者（或委托授权人）及其家属同意。

13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小

时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、

病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像

记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小

时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防.

标本去向等项内容。

13.新技术准入制度

一、新医疗技术分为以下三类：

L探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的

新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备

一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的

常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技

术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三

类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定

经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务

处组织审核准入。

三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提

供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签

字同意后报医务科（部）。

四、医务科（部）组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主

管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相

应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医务科（部）负责组织专家进行

阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较

大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科

（部）提交总结报告，医务科（部）召开学术委员会会议，讨论决定新

业务、新技术的是否在临床全面开展。

八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、

新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意

外情况，积极妥善处理，做好记录。

14.临床“危急值”报告制度

为加强我院临床“危急值”的管理，促使医技科室发现检验、检查指标

达“危急值”后能及时报告临床医师，以便采取及时、有效的治疗措施,

保证医疗质量，确保医疗安全，杜绝医疗意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这

种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及

时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命

的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工

作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检

查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常、经上级医师或科主任

复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危

急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救

病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1.当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器知检查过

程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查,

复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床

科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记

录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、

检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备

注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一

天以上，以便复查。

2.临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医

师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内

在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3.临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患

者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复

查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临

床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查二报告与接收均遵

循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊

科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、

心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对

所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训I,

内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医

务部对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情

的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报

告的持续改进措施。

九、本制度自2014年4月1日起执行

15.病历书写与管理制度

（一）、病历书写的一般要求：

1.病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当

客观、真实、准确、及时、完整。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以

使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语

句通顺，标点正确。

3.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、

规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。一律采用

中华人民共和国法定计量单位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、

千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

6、病历书写一隹使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制

记录。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记

录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢

救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特

殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等)，

应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由

其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近

亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系

人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签

字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通

知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属

的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人

签署同意书。

10、按规定真实、客观地完成患者评，告制度相关内容。

（二）、门诊病历书写要求

L门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

2.病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3.病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰

工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4.医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵

有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处

置；⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

（D有就诊日期；（2）有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点

突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳

性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要

有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

（三）、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下

几点：

1.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医用的会诊

或转接等内容。

4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者,

应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）、住院病历书写要求：

1）、书写时间和审阅要求：

1.新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住

院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再

次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2.对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。

记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院

的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程

记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3.入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录,

必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时

间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小

时内完成。

4.急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在

不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5.实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写

的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅

签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。

上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须

由患者或家属签字确认。

6.住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上

由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、

转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理

与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接

班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师

于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完

成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

2）、病程记录书写要求：

1.首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完

成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见

等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首

先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录

具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3.日常病程记录内容包括：

（1）上级医师发诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分

析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治

疗效果）。

(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记

录。

(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记

录修正诊断的依据和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿剌、心包穿剌、肾穿

刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术

前一定要有告知同意书。

(7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应

有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记

录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。

(9)患者死亡后，其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意

尸解，应有相关记录。

(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特

殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官

应有委托代理人同意的记录和签字。

(12)输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。

(13)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动

出院者，应记录注明，并有患者或其代理人(委托人)的签名。

4.新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院

病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查

房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治

疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容对，均应注明查房医师的全名

及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5.上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确

并签字。

6.住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊,

同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为

待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查

房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多

科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分

析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的

总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。

记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的

指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救

人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者

委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录,

并有患方委托代理人签名认可。

3）、专项记录书写要求：

1,手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的

中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持,

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范

措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术

前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行

手术治疗指示的记录。

2.外科手术患者均由麻醉医师填写表珞式麻醉记录。

3.在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀

医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记

录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5.患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6.病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要

求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见

为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质

量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救

成功标准》填写。

四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断知治疗内

容。

（五）医患合同书写要求：

1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人

签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签

字。

2.在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或

委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就

这些问题与患方进行沟通。

3,各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法

定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4.具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者,

可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5.不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签

署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实

记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1.各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、

病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单

编号。

2.报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3.检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常

范围参考值。

4.检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5.各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6.影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断,

但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执

业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

16.抗菌药物分级管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于

抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009）38号）

文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《兖州九一医院抗菌药

物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状

况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使

用三类进行分级管理。

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响

较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安

全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以

免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；

其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物

者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

1.成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监

督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用

进行指导。

（二）选用原则

1.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药坳临床应用指导原则（2015年

版）》（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），根据感染

部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、

药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则

及病原治疗工

2.一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治

疗。

3.严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗

菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专

家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择

非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。