2025 医学急危重症踝关节骨折护理课件

一、前言演讲人2025医学急危重症踝关节骨折护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下急诊通道里呼啸而入的救护车，我总会想起去年冬天那个雪夜——一位32岁的建筑工人因脚手架坍塌被重物砸伤右踝，血肉模糊的创面混合着冰雪，疼得他直咬嘴唇却始终没喊出声。这样的场景在骨科急诊并不罕见，但踝关节骨折的"急"与"危"，远不止肉眼可见的伤口那么简单。踝关节作为人体负重最大的屈戌关节，承担着站立、行走、跑跳时的应力传导，其解剖结构精密如"榫卯"：胫骨远端、腓骨远端与距骨构成的关节面需严丝合缝，周围韧带、肌腱、血管神经网络交织。急危重症踝关节骨折多由高能量损伤（如车祸、坠落、重物砸压）引发，常合并开放性伤口、严重软组织挫伤、血管神经损伤甚至骨筋膜室综合征，不仅影响肢体功能，更可能因失血性休克、感染等危及生命。前言2025年，随着老龄化社会深化与运动损伤增多，踝关节骨折发病率持续攀升，其中急危重症病例占比已达15%-20%。这类患者的护理绝非"打石膏、等愈合"的简单操作，而是涵盖创伤急救、围手术期管理、并发症防控、功能重建的全周期精细化工程。作为一线护理人员，我们既要像"侦察兵"般敏锐捕捉病情变化，又要做"康复导师"帮助患者重获行动自由——这，就是今天要分享的主题。02病例介绍病例介绍让我们从一个典型病例切入。去年11月，我参与护理了患者王某某（化名），男，35岁，建筑工人。受伤经过：当日14:30，患者在工地作业时被300斤重的水泥预制板砸中右踝，当场无法站立，创面出血约200ml，工友用干净毛巾加压包扎后，120于15:10送至我院急诊。入院评估：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP110/70mmHg（血压偏低）；右踝呈"内翻畸形"，局部肿胀明显（周径较左踝增粗4cm），皮肤可见5cm×3cm开放性伤口，深达筋膜层，创面污染重（可见泥沙、碎木屑）；足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧85次/分），踇趾背伸肌力3级（正常5级），足底针刺觉减退；X线提示右胫腓骨远端粉碎性骨折（AO分型44-C3），CT三维重建显示关节面塌陷2mm，伴下胫腓联合分离。病例介绍治疗方案：急诊予伤口生理盐水冲洗+凡士林纱布覆盖（避免二次损伤）、右下肢中立位夹板固定、静脉补液扩容；18:00在全麻下行"右踝关节骨折切开复位内固定+外固定架辅助+创面VSD负压吸引术"，术中清除失活组织约5g，植入锁定钢板2块、螺钉8枚，外固定架维持力线。这个病例集中体现了急危重症踝关节骨折的特点：高能量损伤、开放性创面、合并神经血管损伤、需多阶段手术干预——也正是这类患者，最需要我们护理团队的"精准护航"。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须"快而全"。我常和新护士说："评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子想——每个细节都可能是病情变化的信号。"病史与损伤机制评估首先追问受伤时间、致伤物（如本例为重物砸压）、受力方向（内翻应力导致骨折合并韧带损伤），这能帮助判断潜在损伤范围。王师傅受伤后3小时入院，属于"黄金救治期"（6-8小时内），但创面污染重，提示感染风险高；建筑工人长期负重，肌肉代偿能力较好，但术后康复需求更迫切（需重返体力劳动）。身体状况评估生命体征：早期监测重点在循环稳定。王师傅入院时心率偏快、血压偏低，提示存在隐性失血（实际术中出血约300ml），需警惕失血性休克。局部情况：肿胀程度：用软尺测量踝上10cm、踝部、踝下10cm周径（右/左分别为32cm/28cm、26cm/22cm、28cm/24cm），并标记肿胀范围，每2小时复查——肿胀进行性加重是骨筋膜室综合征的前兆。皮肤情况：观察有无张力性水疱（王师傅入院4小时后出现2处1cm×1cm水疱）、颜色（右足背皮肤苍白，提示血运障碍）、温度（患足皮温较健侧低2℃）。神经血管：足背动脉触诊需双侧对比（王师傅右侧减弱），必要时用多普勒超声确认；感觉评估重点查腓深神经（第1、2趾间）、胫神经（足底），运动评估查踇长伸肌（背伸）、小腿三头肌（跖屈）——王师傅踇趾背伸无力，提示腓深神经损伤可能。辅助检查解读X线是"基础图"，但急危重症病例必须结合CT（看关节面塌陷、骨折块移位）、MRI（看韧带、软骨损伤）。王师傅的CT显示关节面塌陷2mm（超过2mm需手术复位），MRI提示距腓前韧带完全断裂——这些都是制定护理计划的关键依据（如术后需限制踝关节内翻活动）。心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，入院时反复问："我还能干活吗？"妻子在旁抹眼泪，孩子刚上小学——焦虑、经济压力、功能恢复担忧，是这类患者的普遍心理状态。我们需要在评估时捕捉这些"隐性需求"，才能做好后续心理护理。04护理诊断护理诊断A基于系统评估，王师傅的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：B急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤、手术创伤有关（VAS评分入院时7分，术后48小时5分）。C组织灌注无效（外周）：与骨折压迫、血管痉挛、外固定过紧有关（足背动脉减弱、皮肤苍白）。D有皮肤完整性受损的危险：与开放性伤口、肿胀导致的皮肤张力增高、VSD负压吸引有关（创面渗液多，周围皮肤发红）。E焦虑：与担心预后、经济负担、家庭责任有关（患者频繁询问康复时间，睡眠差）。F知识缺乏（特定）：缺乏骨折围手术期护理、功能锻炼的相关知识（患者对"为什么不能过早下地"不清楚）。护理诊断这些诊断环环相扣：疼痛会加剧焦虑，组织灌注不足可能导致皮肤坏死，而知识缺乏又会影响康复依从性——护理时必须"牵一发而动全身"。05护理目标与措施护理目标与措施针对王师傅的情况，我们制定了"72小时急救期-2周围手术期-3月康复期"的分层目标，并落实具体措施。72小时急救期（术后至72小时）目标：控制疼痛、维持有效循环、预防骨筋膜室综合征。疼痛管理：采用"多模式镇痛"。术后6小时内予帕瑞昔布40mg静注（非甾体抗炎药），联合氟比洛芬酯贴剂（局部镇痛）；VAS≥4分时加用羟考酮5mg口服（阿片类）。同时配合冷敷（术后24小时内，冰袋包裹毛巾敷于踝部，每次20分钟，间隔1小时），降低局部代谢率减轻肿胀。王师傅术后24小时VAS降至3分，能安静入睡。循环与组织灌注维护：抬高患肢（高于心脏20cm），利用重力促进静脉回流；每1小时触诊足背动脉、观察皮肤颜色（目标：由苍白转淡红）、测量皮温（每2小时复查，目标接近健侧）；检查外固定架螺丝松紧（用扭矩扳手，维持20Nm），避免过紧压迫血管。术后8小时，王师傅足背动脉搏动恢复至与健侧一致，皮温差缩小至0.5℃。72小时急救期（术后至72小时）骨筋膜室综合征预防：这是急危重症骨折的"致命并发症"。重点观察"5P征"（疼痛进行性加重、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。王师傅术后12小时主诉"胀痛比手术刚结束时更明显"，我们立即汇报医生，触诊小腿前侧筋膜室张力增高（按压有"硬如木板"感），急查肌酸激酶（CK）450U/L（正常≤190），考虑早期骨筋膜室综合征，予20%甘露醇125ml静滴（脱水）+地塞米松10mg（减轻水肿），3小时后症状缓解，避免了切开减压手术。围手术期（术后3天至2周）目标：促进创面愈合、预防感染、启动早期康复。创面护理：王师傅术区有2处创面：一处是钢板切口（缝合5针），另一处是VSD覆盖区（负压维持-125mmHg）。我们每4小时观察VSD敷料是否塌陷（未塌陷提示漏气）、引流管是否有血性液（术后前3天每日引流量约80ml，3天后减少至20ml）；切口处用安尔碘消毒，覆盖无菌敷料，发现渗液及时更换（王师傅术后第5天切口少许渗液，培养提示表皮葡萄球菌，予莫匹罗星软膏外涂，3天后好转）。感染防控：除了创面护理，还需监测体温（王师傅术后第2天T38.2℃，考虑吸收热，未用抗生素；第4天T正常）、白细胞（WBC10.2×10⁹/L，中性粒细胞78%，在正常范围）；指导患者勿抓挠创面，探视人员戴口罩（王师傅妻子起初想帮忙擦脚，被我们制止，改由护士操作）。围手术期（术后3天至2周）早期康复：术后3天开始被动活动（我们协助王师傅做足趾伸屈运动，每次10分钟，每日3次），促进静脉回流；术后1周指导股四头肌等长收缩（"勾脚-用力绷直大腿-保持5秒-放松"），预防肌肉萎缩。王师傅起初怕疼不敢动，我们握着他的手说："您看，我帮您动的时候轻一点，现在动得越多，以后走路才越稳。"他慢慢配合，术后10天能自主完成足趾活动。康复期（术后2周至3月）目标：恢复关节活动度、增强肌力、逐步负重。关节活动度训练：术后2周拆除外固定架部分螺丝（保留轴向固定），开始主动踝关节背伸/跖屈（用弹力带辅助，阻力从1级开始）；术后4周增加内外翻训练（用脚画"米"字，每日3组，每组15次）。王师傅一开始背伸只能到0（正常背伸20），我们用毛巾套在脚底帮他拉，边拉边鼓励："今天比昨天多了5，特别棒！"肌力强化：术后6周开始抗阻训练（用哑铃绑在脚踝，从0.5kg开始，逐渐增加至2kg）；术后8周引入平衡训练（单脚站立，扶床栏，每次30秒，每日5次）。王师傅说："原来抬腿这么累，不过能感觉到腿在变结实。"负重指导：遵循"部分负重-完全负重"原则。术后6周X线显示骨痂形成，开始双拐部分负重（体重的30%）；术后10周改为单拐；术后3个月弃拐行走。我们用体重秤让他直观感受"30%是多少斤"，避免过早完全负重导致钢板断裂。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症踝关节骨折的并发症如同"暗礁"，需要我们时刻警惕。结合王师傅的案例，重点关注以下4类：骨筋膜室综合征（最危急）观察：除了"5P征"，还需监测筋膜室压力（正常≤10mmHg，≥30mmHg需切开）。王师傅术后12小时的胀痛加剧就是早期信号，及时处理避免了严重后果。护理：一旦怀疑，立即松解外固定、抬高患肢（但避免过高影响动脉灌注）、禁止按摩（会加重组织损伤），配合医生完成筋膜切开。深静脉血栓（DVT，最常见）观察：患侧小腿周径增粗>2cm、Homans征（足背伸时小腿疼痛）阳性、D-二聚体升高（王师傅术后D-二聚体1.5μg/ml，正常<0.5）。护理：术后24小时开始低分子肝素4000U皮下注射（王师傅用至术后14天）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导踝泵运动（"勾脚-伸脚"，每小时10次）。王师傅术后未出现DVT，超声检查显示静脉血流正常。创伤性关节炎（最影响远期功能）观察：术后3个月开始，若出现关节活动时疼痛、晨僵（活动后缓解）、X线显示关节间隙变窄，提示可能发生。护理：关键在术中关节面解剖复位（王师傅术后CT显示关节面移位<1mm），术后指导避免剧烈运动（如跑跳）、控制体重（王师傅出院时体重减了3kg），必要时予氨基葡萄糖营养软骨。皮肤坏死与感染（最棘手）观察：创面边缘发黑、渗液有臭味、体温持续>38.5℃。王师傅的VSD覆盖区术后第3天有少量黄色渗液，我们及时做了细菌培养，针对性使用抗生素（头孢呋辛），未发展为严重感染。护理：开放性骨折需严格遵循"清创-覆盖"原则（王师傅的创面在术后10天行二期缝合）；使用水胶体敷料保护张力性水疱（王师傅的水疱未破裂，1周后自行吸收）。07健康教育健康教育健康教育不是"发手册"，而是"量身定制的对话"。针对王师傅的职业（建筑工人）、文化程度（初中），我们用"三阶段+三重点"模式：住院期（术前-术后2周）重点：配合治疗"为什么要抬高腿？"：用杯子倒水比喻——腿放低了，"水"（血液）流不回去，就会肿得更厉害。01"为什么不能自己拆敷料？"：展示感染创面的图片（温和提醒），强调"手上有细菌，摸了伤口容易发炎"。02"疼的时候怎么说？"：教王师傅用VAS评分表（画0-10分的笑脸到哭脸），告诉他"4分以上一定要告诉我们，别硬扛"。03出院前期（术后2周-1月）重点：家庭护理"换药怎么操作？"：演示无菌纱布的打开方法（手不碰内层）、碘伏的涂抹顺序（从中心向外），让王师傅妻子现场练习，我们在旁纠正。01"肿了怎么办？"：教他们用冰袋（裹毛巾）冷敷20分钟，休息1小时再敷，避免冻伤；如果肿得比白天厉害，晚上睡觉在脚下垫枕头。02"吃药要注意什么？"：把药盒上的关键信息（如"饭后吃""每天2次"）用红笔圈出，王师傅说："这样我就不会搞错了。"0308重点：功能锻炼重点：功能锻炼1"锻炼到什么程度算合适？"：告诉王师傅"微微酸但不疼"是正常的，"像被橡皮筋拉着"；如果锻炼后疼得睡不着，说明过量了，要减少次数。2"什么时候能上班？"：结合他的工作（搬砖），建议术后6个月再恢复重体力劳动，前3个月可以做些轻活（如整理工具）。3"复查要带什么？"：列清单（X线片、医保卡、锻炼记录），提醒他"每月15号骨科专家门诊人少，记得提前预约"。4出院时，王师傅握着我的手说："原来以为骨折就是躺几个月，现在才知道护理这么讲究。等我能走路了，来给你们送锦旗！"这句话，比任何考核评分都让我欣慰。09总结总结回顾王师傅的护理全程，从急诊室的紧急评估到康复