2025 医学急危重症急性心力衰竭护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症急性心力衰竭护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，急性心力衰竭（AHF）始终是心血管急危重症中的“急行军”——起病急、进展快、病死率高，每一次抢救都是与时间的赛跑。作为临床护士，我深刻体会到：在这场“生命保卫战”中，护理不仅是医疗的延伸，更是贯穿全程的“精密仪器”——从早期识别、快速干预到并发症预防，从生理支持到心理安抚，每一个护理环节都直接影响患者的预后。近年来，随着《2025急性心力衰竭管理指南》的更新，“以患者为中心的全程护理”理念被反复强调。我们不再局限于执行医嘱，而是更注重“主动评估-精准干预-动态监测-健康赋能”的闭环管理。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享急性心力衰竭护理的全流程经验，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍No.3记得那是一个周三的夜班，急诊送来了68岁的张大爷。家属推着平车冲进抢救室时，老人正蜷缩在床头，呼吸急促得像拉风箱，额头上的汗珠顺着皱纹往下淌，连说话都断断续续：“护...护士，我...我喘不上气...”现病史：张大爷有15年高血压病史，平时规律服用氨氯地平，但近1个月因天气转冷自行加量，未监测血压；3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，未重视；今晨5点起床时突发严重呼吸困难，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，家属立即拨打120。查体：T36.8℃，P128次/分（律齐），R32次/分（端坐呼吸），BP200/110mmHg；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部可闻及第三心音奔马律；双下肢凹陷性水肿（++）。No.2No.1病例介绍辅助检查：BNP5800pg/ml（正常＜100），肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；心电图示窦性心动过速，左心室高电压；床旁超声：左室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），肺毛细血管楔压（PCWP）28mmHg（正常6-12）。诊断：急性左心衰竭（KillipⅢ级），高血压3级（极高危），肺部感染。这个病例典型吗？太典型了——高血压控制不佳是基础，感染是诱因，急性肺水肿是核心表现。它像一面镜子，照出了急性心衰护理的关键场景：快速识别、多维度评估、精准干预。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，我们的评估必须“快而全”——既要在5分钟内抓住危及生命的关键点（如呼吸、循环），又要系统收集信息为后续干预提供依据。健康史与诱因评估“张阿姨（家属），大爷最近有没有漏服降压药？”“这几天尿量怎么样？”“咳嗽有痰吗？痰是什么颜色？”通过快速问诊，我们锁定了诱因：①血压控制不佳（自行调整药量）；②肺部感染（咳嗽、痰量增加）；③容量负荷过重（近3天尿量减少，每日约800ml，而饮食未控制）。身体状况评估这是评估的核心。我带着治疗盘站在床旁，眼睛、手、耳朵同时“工作”：呼吸：频率32次/分，辅助呼吸肌参与（耸肩、鼻翼扇动），听诊双肺满布湿啰音——提示肺泡水肿；循环：脉搏细速，四肢湿冷（皮肤温度＜36℃），毛细血管再充盈时间＞3秒——提示外周灌注不足；体液：双下肢水肿（++），颈静脉怒张（半卧位时充盈至下颌角），24小时尿量（家属回忆）约800ml——提示水钠潴留；意识：烦躁但能对答，瞳孔等大等圆——暂未出现脑缺氧；疼痛：否认胸痛（排除急性心梗）。心理社会评估张大爷攥着我的手说：“护士，我是不是快不行了？”家属在旁抹眼泪：“都怪我没看住他减药...”急性心衰的濒死感会放大焦虑，而家属的自责也可能影响后续照护依从性。我们需要同时关注患者和家属的心理状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断（按Maslow需求层次排序）：01体液过多：与心输出量减少、肾灌注不足、水钠潴留有关（主要依据：下肢水肿++，24小时尿量＜1000ml，PCWP28mmHg）；03焦虑：与濒死感、疾病威胁有关（主要依据：烦躁、反复询问“会不会死”）；05气体交换受损：与肺淤血、肺泡水肿有关（主要依据：PaO₂62mmHg，SaO₂88%，端坐呼吸）；02活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（主要依据：不能平卧，轻微活动即气促）；04潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱（主要依据：血压200/110mmHg（高后可能骤降），使用利尿剂可能导致低钾）。0605护理目标与措施护理目标与措施（一）首要目标：改善气体交换（4小时内SaO₂≥95%，呼吸频率≤24次/分）措施：体位管理：立即协助取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量约300-500ml），背后垫软枕支撑，避免长时间端坐导致的腰背疲劳；氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力，改善通气），密切观察患者反应（若出现酒精刺激咳嗽，调整为10%酒精或暂停）；药物干预配合：遵医嘱静推呋塞米40mg（注意记录用药后30分钟尿量），舌下含服硝酸甘油0.5mg（监测血压，10分钟后复测BP180/95mmHg），静滴硝普钠（起始剂量0.3μg/kgmin，避光输注，每5分钟监测血压，目标收缩压≤140mmHg）；护理目标与措施呼吸监测：持续心电监护，每15分钟记录R、SaO₂，观察痰液变化（30分钟后粉红色泡沫痰减少，转为白色黏痰）。（二）关键目标：纠正体液过多（24小时尿量≥1500ml，3天内下肢水肿减轻至+）措施：出入量管理：使用专用量杯，精确记录每小时尿量（重点关注利尿剂起效时间：呋塞米静推后20分钟尿量开始增加，1小时达峰）；饮食指导：急性期禁食（避免加重心脏负担），缓解后予低盐（＜5g/d）、低热量、易消化饮食（如米汤、软面条），限制饮水（前1日尿量+500ml为当日入量上限）；护理目标与措施体重监测：每日晨起空腹、排空膀胱后测体重（张大爷入院时72kg，第2天70.5kg，提示液体排出有效）；皮肤护理：水肿部位垫软枕，每2小时翻身，观察有无压红（张大爷双踝部皮肤菲薄，重点保护）。基础目标：提升活动耐力（3天内可床边坐起5分钟无气促）措施：活动分级：急性期绝对卧床（床上大小便），协助被动肢体活动（每2小时按摩双下肢，促进血液循环）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，频率10-12次/分），每次5分钟，每日3次（张大爷初期配合困难，护士手把手辅助）；心理支持：“大爷，咱们现在好好躺着，等呼吸顺了，明天就能坐起来喝口温水了。”用具体目标降低焦虑。心理目标：缓解焦虑（2小时内情绪平稳，能配合治疗）措施：共情沟通：“我知道您现在特别难受，喘不上气的时候确实像有块大石头压着。我们已经用了药，您看，监护仪上的氧饱和度正在往上涨呢（SaO₂从88%升至92%）。”家属教育：“阿姨，您先别哭，大爷现在需要咱们一起加油。您可以拉着他的手，跟他说‘慢慢呼吸，我们都在’，这样他会更安心。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心衰患者就像“走钢丝的人”，稍有不慎就可能坠入并发症的深渊。我们重点监测了以下风险：急性肺水肿（最危急）表现：突然加重的呼吸困难、咳大量粉红色泡沫痰、双肺湿啰音满布。护理：除了基础氧疗和利尿剂，准备好无创呼吸机（必要时气管插管），配合医生静注吗啡3mg（镇静、减少耗氧），同时安抚患者“别紧张，我们在帮您把肺里的水排出去”。心源性休克表现：血压骤降（＜90/60mmHg）、尿量＜0.5ml/kgh、意识模糊。护理：每15分钟监测血压、尿量，若血压持续下降，遵医嘱使用多巴胺（起始剂量2μg/kgmin），同时加快补液（但需警惕容量过负荷）。心律失常表现：心电监护出现室性早搏、房颤（张大爷入院2小时后曾出现偶发室早）。护理：持续心电监护，观察心率、节律变化，记录早搏频率（＜5次/分无需特殊处理，＞5次/分报告医生），补钾（呋塞米易致低钾，张大爷血钾3.2mmol/L，遵医嘱静滴氯化钾）。电解质紊乱（最易忽视）表现：低钾（乏力、腹胀、心电图T波低平）、低钠（恶心、头痛）。护理：每日复查电解质（张大爷第2天血钾3.8mmol/L，达标），口服补钾时指导“用果汁稀释，避免刺激胃”。07健康教育健康教育经过7天的治疗，张大爷的LVEF升至42%，BNP降至1200pg/ml，能在室内慢走50米无气促。出院前的健康教育，我们抓住了“防复发”的核心。用药指导（“三不原则”）不随意增减：“降压药和利尿剂要按时吃，您之前自己加量导致血压波动，这很危险。”010203不忘漏服：“可以定个手机闹钟，早上7点和下午3点服药。”不盲目停药：“即使感觉好了，也得复查后听医生的。”饮食管理（“三控”）控盐：每日＜5g（约1啤酒盖），避免腌菜、酱菜；控水：每日饮水=前1日尿量+500ml（张大爷尿量约1500ml，每日饮水≤2000ml）；控脂：少吃肥肉、动物内脏，多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（苹果、梨）。自我监测（“三个一”）每日一称：晨起空腹称体重，若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水钠潴留，立即就诊；01每日一记：记录尿量、血压（早晚各1次）、症状（有无夜间阵发性呼吸困难）；02一异常就就医：出现“不能平卧、尿量骤减、下肢水肿加重”，立即来院。03诱因预防01防感染：季节变换时戴口罩，避免去人群密集处，有咳嗽、发热及时用药；02防劳累：避免搬运重物、爬楼梯（可改乘电梯），活动以“不气促、不乏力”为度；03防情绪波动：“大爷，下棋可以，但别跟人争输赢，生气容易诱发心衰。”08总结总结站在张大爷出院的病房里，看着他笑着说“现在能给