2025 医学急危重症腹腔穿刺护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从医院到家庭的“续航支持”08总结目录2025医学急危重症腹腔穿刺护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与急危重症腹腔穿刺时的紧张与震撼——监护仪的蜂鸣声、患者因腹胀而急促的喘息、家属攥着病历本颤抖的手……那场景让我深刻意识到，腹腔穿刺不仅是一项诊疗技术，更是急危重症患者生命线上的关键节点。在急危重症领域，腹腔穿刺的应用场景太多了：肝硬化失代偿期的顽固性腹水、腹部闭合伤后的隐匿性出血、重症胰腺炎的腹腔渗液、化脓性腹膜炎的脓液引流……这些患者往往生命体征不稳，病情变化以“分秒”计。而护理工作，从评估到配合，从观察到干预，贯穿整个操作全程，稍有疏漏就可能影响结局。记得去年冬天，一位被摩托车撞击的45岁男性患者被送进抢救室，血压78/45mmHg，腹部膨隆但无开放性伤口。当时医生判断“腹腔内出血”，需紧急穿刺确认。我们护士一边快速建立双静脉通道，一边安抚患者“别怕，我们就在你身边”，最终抽出不凝血，为手术争取了37分钟的黄金时间。那一刻我明白：腹腔穿刺护理不是机械的操作配合，而是用专业与温度，为患者托起生的希望。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的张叔，因“腹胀伴呼吸困难3天，加重1小时”急诊入院。他有乙肝肝硬化病史10年，3天前因自行停用利尿剂后腹胀逐渐加重，平卧时气促明显，只能半坐位；1小时前家属发现他意识有些模糊，呼之能应但回答缓慢，遂急送我院。入院时查体：T38.2℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg；神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹部高度膨隆，腹壁静脉显露，全腹压痛（+），反跳痛（±），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+++），双下肢重度水肿。急查血常规：WBC16.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；血氨86μmol/L（正常＜47）；腹水常规：外观浑浊，李凡他试验（+），细胞数2300×10⁶/L，中性粒细胞75%；腹水培养待回报。病例介绍医生综合判断：肝硬化失代偿期、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝性脑病（Ⅰ期）、大量腹水。为缓解腹胀、改善呼吸并明确感染病原体，需立即行诊断性+治疗性腹腔穿刺。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要关注潜在风险点。我们分三个阶段展开：术前评估——预判风险的“前哨站”生命体征与循环状态：张叔血压偏低（95/60mmHg），心率快（118次/分），提示可能存在有效循环血容量不足；体温升高（38.2℃）结合腹水常规，符合SBP表现，感染会进一步消耗体力。腹部体征：高度膨隆的腹部让膈肌上抬，影响呼吸（R28次/分），需评估腹胀对呼吸功能的影响程度；全腹压痛提示腹膜刺激征，穿刺时可能因疼痛加剧应激反应。凝血功能与基础疾病：肝硬化患者常伴凝血因子缺乏（张叔PT18秒，正常11-14秒），穿刺后出血风险高；血氨升高（86μmol/L）提示肝性脑病，放腹水过快可能诱发肝性脑病加重。心理与认知状态：张叔意识模糊但能简单应答，家属焦虑明显（反复问“会不会危险？”），需评估患者配合度及家属支持情况。术中评估——动态观察的“监测网”穿刺过程中，我们持续监测：①生命体征：张叔血压一度降至88/55mmHg，立即减慢放液速度并加快补液；②患者主诉：询问“有没有头晕、心慌？肚子痛不痛？”，他间断回答“有点闷”；③引流液性状：前100ml为浑浊黄色液体，后出现少量淡血性液体（约50ml），立即报告医生，考虑穿刺损伤腹壁小血管，予局部加压；④操作合规性：严格无菌操作，避免医源性感染。术后评估——并发症预警的“放大镜”术后2小时内每15分钟评估1次：①穿刺点：无渗血渗液，敷料干燥；②腹部体征：腹胀减轻（腹围由112cm减至105cm），压痛稍缓解；③生命体征：BP102/68mmHg，P102次/分，R24次/分，T37.8℃；④意识状态：较前清晰，能正确回答姓名、日期；⑤尿量：术后1小时尿量80ml，提示循环改善。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：体液过多与肝硬化肝功能减退、门脉高压致腹水生成增加有关：表现为腹部膨隆、移动性浊音（+++）、双下肢水肿。低效性呼吸型态与大量腹水致膈肌上抬、肺扩张受限有关：表现为呼吸28次/分、半坐位呼吸。急性疼痛与腹膜炎症刺激、穿刺操作有关：患者主诉“肚子胀得痛”，压痛（+）。焦虑（家属）/意识模糊（患者）与疾病危重性、预后不确定有关：家属反复询问风险，患者回答缓慢。潜在并发症：出血、肝性脑病、感染扩散、低血容量性休克：依据为凝血功能异常、血氨升高、SBP存在及放腹水可能导致的循环波动。05护理目标与措施目标术后24小时内腹围减少≥5cm，呼吸频率≤24次/分；01患者主诉疼痛缓解（NRS评分由6分降至3分以下）；02家属焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%）；03无出血、肝性脑病等并发症发生。04措施——分阶段精准干预术前（操作前30分钟）：循环支持：快速建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），输注复方氯化钠500ml扩容，纠正低血容量；体位准备：协助患者取半坐卧位（床头抬高30），双腿微屈，背部垫软枕，既利于呼吸又便于穿刺定位（选择脐与左髂前上棘连线中外交1/3处，避开腹壁静脉）；心理护理：握着张叔的手说：“我们会慢慢放腹水，你呼吸会轻松些，有不舒服随时告诉我们。”对家属解释：“穿刺是为了明确感染原因，我们全程监测，您放心。”；风险预防：核查凝血功能（PT18秒），备维生素K110mg静脉注射预防出血；嘱患者排空膀胱（导尿留置，避免误伤）。术中（操作全程）：措施——分阶段精准干预无菌配合：协助医生消毒（0.5%碘伏顺时针3遍，范围15cm）、铺巾，传递穿刺包（检查有效期及包装完整性），严格执行“一人一巾一器械”；生命监测：持续心电监护，每5分钟记录BP、P、R；张叔放液至500ml时诉“头晕”，立即夹闭引流管，减慢速度（原计划放1500ml，调整为1000ml），予吸氧3L/min；引流管理：观察腹水颜色（浑浊黄→淡红）、性质（有无絮状物）、量（总量980ml），及时留取标本（常规、生化、培养各2管），标注时间并立即送检；疼痛干预：穿刺针进入腹膜时张叔皱眉，轻声安慰“马上就好”，同时按压合谷穴分散注意力。术后（操作后24小时）：措施——分阶段精准干预1穿刺点护理：覆盖3M无菌敷料，用宽胶布加压固定（因腹壁薄、腹水多，防止渗漏），标记渗液范围，每2小时观察1次；2循环与神志监测：每30分钟测BP、P至平稳（术后2小时BP102/68mmHg，P102次/分）；观察神志变化（术后4小时能正确回答问题，血氨降至72μmol/L）；3症状缓解评估：测量腹围（105cm）、叩诊移动性浊音（+），听诊肠鸣音4次/分（术前2次/分），提示肠功能恢复；4用药配合：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染（0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3gq8h）、乳果糖口服降血氨（15mltid），观察用药反应（无皮疹、腹泻）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者体质特殊，腹腔穿刺并发症可能来势汹汹，我们总结了4类高风险情况的应对：出血——最常见的“隐形威胁”表现：穿刺点渗血、引流液呈血性（＞50ml）、血压下降、心率增快。张叔术中出现50ml淡血性腹水，考虑穿刺针损伤腹壁小血管。护理：立即夹闭引流管，局部加压包扎（用无菌纱布覆盖后，以手掌持续按压5分钟）；监测血红蛋白（由102g/L降至98g/L，未继续下降）；若出血不止，遵医嘱予凝血酶局部外敷或静脉注射氨甲环酸。肝性脑病——肝硬化患者的“致命陷阱”表现：意识模糊加重、计算力下降、扑翼样震颤。张叔术前血氨已升高，放腹水后需警惕。护理：控制放液量（＜1000ml/次），避免大量放液导致腹压骤降、门脉血流减少诱发肝缺血；术后限制蛋白质摄入（＜40g/d），予乳果糖酸化肠道（保持大便2-3次/天）；监测血氨（q6h），术后24小时降至65μmol/L。感染扩散——SBP患者的“二次打击”表现：体温持续升高（＞38.5℃）、腹痛加剧、腹水白细胞＞250×10⁶/L。护理：严格无菌操作（术中避免手接触穿刺区域）；术后保持穿刺点干燥（出汗时及时更换敷料）；遵医嘱足量足疗程使用抗生素（张叔用药3天后体温降至37.2℃）；指导患者咳嗽时按压穿刺点（用软枕护住腹部），避免腹压突然增加。低血容量性休克——快速放液的“连锁反应”表现：BP＜90/60mmHg、P＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h。护理：控制放液速度（＜500ml/小时），每放500ml补充白蛋白10g（张叔放液980ml，输注白蛋白20g）；密切监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O）；若出现休克，立即加快补液（羟乙基淀粉500ml快速静滴），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min）。07健康教育——从医院到家庭的“续航支持”健康教育——从医院到家庭的“续航支持”急危重症患者的康复需要延续性照护，我们针对张叔和家属做了分阶段教育：术前——消除恐惧的“安心课”用简单易懂的语言解释：“穿刺就像给气球放气，医生会用细针在肚子上扎个小孔，放出多余的水，你呼吸会轻松些。过程中我们会一直看着你的血压和心跳，有不舒服马上停。”术后——自我管理的“必修课”体位与活动：“今天尽量半躺着，翻身时动作慢些，手扶住肚子，别拉扯到伤口；明天可以慢慢下床坐，3天内别弯腰提重物。”饮食指导：“现在要吃清淡好消化的，比如粥、软面条；盐要少吃（每天＜3g），可以吃鸡蛋、鱼肉补充蛋白质，但别一次吃太多（一顿1个鸡蛋够了）。”症状监测：“如果伤口渗液、红肿，或者肚子突然很痛、发烧（超过38.5℃）、大便变黑，一定要马上告诉我们。”321出院——长期照护的“指南针”030201用药管理：“利尿剂（螺内酯40mg+呋塞米20mgqd）要按时吃，别自己加量或停药；护肝药（多烯磷脂酰胆碱）饭后吃，减少胃刺激。”复诊计划：“2周后复查腹水B超、肝功能、血氨；如果腹胀又加重、尿少（每天＜1000ml），随时来医院。”心理支持：拉着张婶的手说：“老张爱发脾气可能和肝病有关，多顺着他，有压力找我们医护聊，别自己憋着。”08总结总结回想起张叔出院那天，他握着我的手说：“闺女，多亏你们细心，我现在能自己下楼遛弯了。”那一刻，所有的熬夜、