骨科化脓性疾病诊疗指南

骨科化脓性疾病诊疗指南骨科化脓性疾病是细菌感染引发的骨、关节及周围组织炎症性疾病，涵盖急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎、慢性骨髓炎等。若诊疗延误，可导致骨破坏、关节畸形甚至肢体残疾。本指南结合临床实践与循证医学证据，为规范化诊疗提供思路。一、病因与病理机制（一）致病菌谱以金黄色葡萄球菌最常见（约占80%），其次为溶血性链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。免疫低下人群（糖尿病、长期使用激素者）易感染真菌、厌氧菌等条件致病菌。（二）感染途径血源性感染：致病菌经血液循环播散至骨/关节（如皮肤疖痈、呼吸道感染后菌血症）。创伤后感染：开放性骨折、手术操作（如内固定术）或关节腔穿刺后，细菌直接侵入。邻近感染蔓延：如化脓性腱鞘炎、软组织脓肿向骨/关节侵犯（如糖尿病足溃疡继发骨髓炎）。（三）病理演变骨髓炎：早期骨组织充血渗出，随后形成骨膜下/髓腔内脓肿，导致骨皮质破坏、死骨形成；慢性期伴随骨修复（骨痂、新生骨）与纤维化，形成“死腔-死骨-窦道”三联征。化脓性关节炎：滑膜充血渗出→关节腔积液（浆液性→浆液纤维性→脓性）→软骨破坏（蛋白溶解酶侵蚀）→关节强直/畸形。二、临床表现与鉴别要点（一）全身症状急性感染（如急性骨髓炎、化脓性关节炎）：起病急，高热（体温39~40℃）、寒战、乏力，儿童可伴烦躁、呕吐。慢性感染（如慢性骨髓炎）：全身症状较轻，可表现为低热、消瘦、贫血，病程迁延数月至数年。（二）局部体征骨髓炎：肢体剧痛（儿童拒触碰、拒行走），局部红肿热痛，压痛沿骨长轴分布，后期可出现窦道、死骨排出。化脓性关节炎：关节肿胀、皮温高，关节间隙压痛，主动/被动活动剧痛（“假性瘫痪”），晚期关节畸形、强直。（三）鉴别要点需与结核性骨关节炎（低热、盗汗、消瘦，影像学见骨质疏松+骨破坏，脓液稀薄呈“淘米水”样）、骨肿瘤（疼痛夜间加重，影像学无急性炎症征象）、风湿性关节炎（游走性疼痛，抗链O升高）等鉴别。三、诊断方法与流程（一）病史采集重点询问：①感染诱因（创伤史、手术史、皮肤感染史）；②基础疾病（糖尿病、免疫缺陷病）；③症状演变（发热、疼痛、功能障碍的时间线）。（二）体格检查骨髓炎：“纵轴叩击痛”（沿骨长轴叩击患肢，诱发深部疼痛）。化脓性关节炎：“浮髌试验”（关节积液时阳性）、关节屈伸范围测量（早期活动受限）。（三）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）显著升高，慢性期可伴贫血。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高（CRP对疗效监测更敏感）。3.病原学检查：血培养：寒战高热时采血，提高阳性率（需停用抗生素≥24h）。穿刺液/脓液培养：骨膜下脓肿、关节腔穿刺液涂片+培养，明确致病菌及药敏。（四）影像学检查1.X线平片：急性骨髓炎发病10~14天后才出现骨破坏（骨密度减低、骨膜反应）；慢性期可见死骨、骨包壳。2.MRI（磁共振成像）：早期诊断金标准（发病1~3天即可见骨髓水肿、软组织脓肿），T₂加权像呈高信号。3.CT：清晰显示骨破坏、死骨、窦道，辅助手术规划。4.超声：快速筛查关节积液、软组织脓肿，引导穿刺引流。四、治疗原则与分病诊疗（一）总体治疗目标控制感染、清除病灶、修复骨与关节结构、恢复肢体功能。（二）全身治疗1.抗生素应用：早期经验性用药：覆盖金葡菌（如万古霉素+β-内酰胺类），儿童可选用头孢菌素（如头孢曲松）。目标性用药：根据药敏结果调整（如MRSA感染用利奈唑胺、达托霉素）。疗程：急性感染≥4~6周（静脉用药2~3周后改口服，总疗程达标）；慢性感染需延长至3~6个月，甚至终身抑菌（如无法彻底清除病灶时）。2.支持治疗：补液、营养支持（高蛋白、维生素），退热止痛（避免长期用非甾体抗炎药，防止掩盖感染进展）。（三）局部治疗1.急性血源性骨髓炎手术时机：抗生素治疗48~72h无效（体温、CRP无下降），或局部症状加重（骨膜下脓肿形成）。术式选择：骨皮质钻孔/开窗减压+闭式灌洗引流（清除脓液、降低髓腔压力），避免过早植骨（待感染控制后二期处理）。2.化脓性关节炎紧急处理：关节腔穿刺引流（每日1次，直至积液清亮、培养阴性），或关节镜下清创灌洗。晚期干预：关节破坏严重者，二期行关节融合术（如髋关节）或人工关节置换（需严格控制感染后）。3.慢性骨髓炎核心术式：病灶清除术（切除死骨、炎性肉芽、窦道）+肌瓣填充死腔+骨缺损修复（如Ilizarov外固定架骨搬运、自体骨移植）。特殊情况：糖尿病足骨髓炎需结合血管重建、创面负压引流（VSD）。五、康复与预防策略（一）康复管理早期：制动（石膏/支具）减轻疼痛，避免关节畸形；中期：感染控制后，逐步行关节活动度训练、肌力锻炼（如CPM机辅助）；晚期：骨愈合后，通过物理治疗（热敷、超声波）改善局部血运，恢复肢体功能。（二）预防措施1.创伤预防：开放性骨折彻底清创（6~8h内），手术严格无菌操作，术后预防性使用抗生素（Ⅰ类切口24h内）。2.基础病管理：糖尿病患者控制血糖（HbA₁c＜7%），定期足部检查；免疫低下者加强营养、避免皮肤破损。3.健康教育：皮肤感染（如疖肿）勿挤压，及时治疗；儿童避免剧烈运动致骨骺损伤。六、诊疗难点与多学科协作（MDT）难点：慢性骨髓炎死腔/死骨残留、耐药菌感染（如MRSA、CRE）、骨缺损修复失败。MDT模式：骨科（手术）+感染科（抗生素方案）+影像科（精准定位）+营养科（支持治疗）+康复科（功能重建），提高复杂病例治