吸入性损伤诊断与治疗临床路径

吸入性损伤诊断与治疗临床路径吸入性损伤是热力、烟雾或化学物质经呼吸道吸入导致的气道与肺实质损害，常继发于烧伤、火灾、工业事故等场景，其病情进展快、并发症多，是烧伤患者死亡的重要原因之一。早期精准诊断与规范化治疗路径的实施，可显著改善患者预后、降低致残率与死亡率。本文结合临床实践与最新循证医学证据，梳理吸入性损伤从急诊评估到长期康复的全流程管理策略，为临床决策提供参考。一、诊断路径：分层评估与精准识别（一）临床评估：病史与体征的系统采集受伤环境与暴露史是诊断的核心线索：需详细询问致伤场景（如密闭空间火灾、工业气体泄漏、化学制剂误吸等）、暴露时间、防护措施（如是否佩戴面罩），同时关注合并伤（如体表烧伤、颅脑损伤）。烟雾吸入者需警惕一氧化碳（CO）或氰化物中毒，化学性吸入损伤（如氨气、氯气）则需结合毒物特性判断损伤机制（如氨气溶于水形成碱性物质，主要损伤上气道；氯气则可累及全气道）。症状与体征需动态观察：早期可表现为口咽部疼痛、声音嘶哑、吞咽困难（上气道损伤）；随病情进展，可出现呼吸急促、喘息、发绀（下气道或肺实质受累）。严重者可因喉头水肿或支气管痉挛突发气道梗阻，表现为三凹征、烦躁或意识障碍。体格检查需重点评估：①口腔黏膜：有无水疱、溃疡、炭末沉着；②呼吸音：是否存在干/湿啰音、哮鸣音或呼吸音减弱；③氧合状态：指氧饱和度动态变化（需排除CO中毒导致的假性正常）。（二）辅助检查：明确损伤范围与程度1.纤维支气管镜检查：作为诊断“金标准”，需在伤后24小时内尽早实施（病情稳定时）。通过镜下观察气道黏膜充血、水肿、糜烂、炭末附着、假膜形成等表现，可明确损伤分级（Ⅰ级：口咽部/声门以上；Ⅱ级：气管/主支气管；Ⅲ级：细支气管/肺泡）。操作时需注意：①选择细软镜减少刺激；②避免在严重低氧或低血压时强行检查。2.胸部影像学：早期（伤后6-12小时内）胸片或CT可无明显异常，需结合临床高度怀疑。进展期可出现肺水肿（弥漫性磨玻璃影、实变）、肺不张、纵隔气肿等。高分辨率CT（HRCT）对评估肺泡损伤、小气道病变更敏感，但需权衡辐射风险。3.血气分析与氧代谢监测：动脉血气（ABG）可反映氧合（PaO₂/FiO₂）、通气（PaCO₂）及酸碱状态。需注意：CO中毒时PaO₂可正常，但血氧饱和度（SaO₂）因CO竞争性结合Hb而降低，需检测碳氧血红蛋白（COHb）；化学性损伤合并代谢性酸中毒时，需结合乳酸、阴离子间隙判断组织灌注。4.肺功能检测：对于恢复期患者，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV₁）等指标可评估气道阻塞程度与肺实质修复情况，但急性期需谨慎操作。二、治疗路径：多维度干预与动态调整（一）气道管理：畅通与保护并重气道通畅维护是首要目标：①体位管理：半卧位或头高斜坡位，促进分泌物引流；②气道湿化：采用加温湿化氧疗（HHFNC）或机械通气时设置主动湿化，维持气道湿度（相对湿度>95%），防止分泌物干结；③排痰策略：鼓励自主咳痰，必要时纤维支气管镜直视下吸痰（尤其Ⅲ级损伤者，避免肺泡萎陷）。气管切开时机选择需个体化：当出现以下情况时，应尽早（伤后12-24小时内）实施：①进行性气道梗阻（如声门下水肿、大量黏稠分泌物）；②预计机械通气>72小时；③合并严重面部/颈部烧伤（影响气道操作）。操作需在手术室或具备抢救条件的环境下进行，避免加重缺氧。（二）呼吸支持：从氧疗到机械通气的阶梯化策略1.氧疗：轻中度损伤（Ⅰ-Ⅱ级）可首选鼻导管或面罩氧疗，目标SpO₂>94%。CO中毒者需高压氧治疗（HBO）：在排除气胸等禁忌后，尽早（伤后6小时内）启动，压力2-2.5ATA，每日1-2次，疗程5-10天，以促进CO解离、减轻脑损伤。2.无创通气（NIV）：适用于Ⅱ级损伤、轻度ARDS（PaO₂/FiO₂____mmHg）且意识清楚者。采用持续气道正压（CPAP）或双水平正压（BiPAP），参数设置：吸气压力（IPAP）10-15cmH₂O，呼气压力（EPAP）5-8cmH₂O，FiO₂根据氧合调整。需密切监测：若2小时内PaO₂无改善或出现呕吐、误吸风险，立即转为有创通气。3.有创机械通气：Ⅲ级损伤、中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<200mmHg）或气道梗阻者需气管插管。通气策略遵循肺保护原则：潮气量6-8ml/kg（理想体重），平台压<30cmH₂O，PEEP根据氧合滴定（通常5-15cmH₂O），允许性高碳酸血症（PaCO₂<70mmHg且pH>7.2）。对于严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<100mmHg），可联合俯卧位通气（每日≥12小时）、肺复张手法（小潮气量+PEEP递增）。（三）药物治疗：靶向干预与风险平衡1.支气管扩张剂：存在支气管痉挛（哮鸣音、呼气峰流速降低）时，雾化吸入短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇），每4-6小时1次，必要时联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）。2.糖皮质激素：争议较大，目前推荐短程使用（3-5天）于Ⅱ-Ⅲ级损伤、合并严重气道水肿或ARDS者。剂量：甲泼尼龙1-2mg/kg·d，静脉滴注，需权衡感染风险（尤其是烧伤患者免疫抑制）。3.抗生素：避免预防性使用，仅在明确感染（如痰培养阳性、发热伴白细胞升高、影像学新出现浸润影）时启动。优先选择覆盖革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌）与厌氧菌的药物（如哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑），根据药敏调整。4.其他：化学性损伤（如酸性气体）可雾化吸入碱性溶液（如2%碳酸氢钠）中和；氰化物中毒者予羟钴胺（优先）或硫代硫酸钠解毒。（四）液体复苏与营养支持：兼顾循环与肺保护容量管理需精准：吸入性损伤常合并烧伤，需遵循烧伤复苏公式（如Parkland公式），但需限制晶体液过量（避免加重肺水肿）。可早期（伤后24小时内）联合胶体液（如白蛋白，浓度20%-25%），维持血白蛋白>30g/L，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。营养支持强调早期肠内：伤后24-48小时内启动鼻胃管或鼻空肠管喂养，目标热量30-35kcal/kg·d，蛋白质1.5-2.0g/kg·d。若存在胃肠功能障碍（如腹胀、反流），可联合静脉营养，但需控制糖负荷（避免高碳酸血症）。三、并发症管理：预警与靶向处置（一）肺部感染：早防早治吸入性损伤患者因气道黏膜屏障破坏、痰液引流不畅，感染发生率高达60%。预防措施包括：严格手卫生、呼吸机管路每周更换、声门下吸引（气管插管患者）。诊断依赖病原学（痰/支气管肺泡灌洗液培养）+临床征象（发热、脓性痰、氧合下降）。治疗需根据药敏选择窄谱抗生素，避免长时间使用广谱药导致二重感染（如真菌感染）。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：肺保护升级进展为中重度ARDS时，除优化机械通气外，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持（PaO₂/FiO₂<80mmHg且肺顺应性<20ml/cmH₂O）。同时需控制液体负平衡（每日-500至-1000ml），使用利尿剂或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（三）气道狭窄与瘢痕形成：长期管理伤后2-4周，气道黏膜修复过程中易形成瘢痕狭窄。需定期（每周1-2次）行纤维支气管镜检查，发现狭窄时可予球囊扩张或支架置入（临时或永久性）。康复期可雾化吸入糖皮质激素+支气管扩张剂，减轻气道炎症与痉挛。四、康复与随访：功能重建与生活质量提升（一）呼吸功能锻炼伤后1周开始，指导患者进行缩唇呼吸（吸气2秒，缩唇呼气4-6秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩），每日3次，每次15分钟。逐步过渡到抗阻训练（如吹气球、呼吸训练器），增强呼吸肌力量。（二）长期随访出院后每1-3个月随访，评估：①肺功能（FVC、FEV₁、弥散功能）；②生活质量（如SF-36量表）；③气道狭窄复发情况（需每年行支气管镜筛查）。对于合并CO中毒性脑病者，需监测认知功能，必要时予神经营养药物（如甲钴胺）与康复训练。（三）心理干预创伤后应激障碍（PTSD）发生率约30%，需早期识别（如噩梦、回避行为），联合心理科予认知行为治疗、正念训练，必要时短期使用抗焦虑药物（如舍曲林）。总结吸入性损伤的临床路径需贯穿“评估-干预-康复”全周期，强调早期精准诊断（纤维支气管