胃镜检查中影像诊断标准指南

前言胃镜检查作为消化道疾病诊断的核心手段，其影像诊断的规范性直接影响疾病检出率、治疗决策及预后评估。本指南整合国内外最新临床共识（如《京都胃炎分类（2014）》《食管胃静脉曲张内镜诊疗规范（2022）》）与实践经验，围绕食管、胃、十二指肠的正常影像表现及常见疾病的内镜诊断标准展开，旨在为消化内镜医师、消化科医师及相关医护人员提供实用、严谨的诊断参考，推动内镜影像诊断的同质化发展。第一章正常消化道内镜影像表现1.1食管食管黏膜呈淡粉色，表面光滑，血管纹理清晰（尤其在距门齿25-30cm的中段食管，透过黏膜可见纵行血管网）；齿状线（食管-胃交界）形态规则，呈“Z”形或波浪状；贲门部开闭自然，黏膜与食管延续，无松弛、撕裂或异常隆起。1.2胃贲门：黏膜与食管上皮延续，无糜烂、溃疡或肿物，贲门松弛（食管裂孔疝）时可见膈上疝囊、His角变钝。胃底：皱襞呈“脑回状”，黏液湖清亮（量<50ml）、无胆汁反流；穹窿部黏膜光滑，无静脉曲张或隆起性病变。胃体：大弯侧皱襞纵行、柔软，小弯侧黏膜平坦；整体黏膜呈橘红色，红白相间以红为主（非萎缩性表现），触之柔软，蠕动时皱襞可展开。胃角：呈弧形，黏膜光滑连续，无溃疡、变形或结节，是观察溃疡（如胃溃疡好发部位）的关键区域。胃窦：黏膜皱襞规则，蠕动正常；与胃体交界处（胃角-胃窦）黏膜过渡自然，无明显色泽或质地改变。1.3十二指肠球部：呈三角形，黏膜皱襞呈环形（“天鹅绒”样），表面光滑，无结节、溃疡或变形；前壁、后壁、小弯、大弯四壁需全面观察，避免遗漏溃疡（如十二指肠球部溃疡好发于前壁、后壁）。降部：可见环形皱襞（“鱼肉”样纹理），十二指肠乳头（Vater壶腹）形态规则，开口清晰（胆汁/胰液分泌时可见少量液体溢出）；乳头旁憩室表现为黏膜下隆起，表面黏膜正常。第二章食管疾病内镜影像诊断标准2.1反流性食管炎（RE）与胃食管反流病（GERD）2.1.1洛杉矶（LA）分级（内镜下黏膜破损程度）LA-A：黏膜破损呈点状、条状，长度≤5mm，单发或多发，无融合。LA-B：黏膜破损长度>5mm，单发，无融合；或多发破损但未融合。LA-C：黏膜破损相互融合，但<75%食管环周。LA-D：黏膜破损融合≥75%食管环周，常伴食管狭窄风险。2.1.2内镜特征与鉴别典型表现：齿状线附近（食管下段）黏膜充血、糜烂、溃疡，可伴食管裂孔疝（膈上见疝囊、His角变钝、贲门松弛）。鉴别诊断：念珠菌食管炎：黏膜覆“伪膜”（白色斑块，不易剥离，剥离后见糜烂），结合免疫抑制史、真菌培养确诊。药物性食管炎：溃疡形态与服药史相关（如四环素类药物常致食管中段溃疡），多为单发、边界清。2.2食管静脉曲张2.2.1内镜分级（参照门静脉高压诊疗共识）轻度（G1）：曲张静脉呈直线形/略迂曲，直径<3mm，无红色征（RC征）。中度（G2）：曲张静脉呈“蛇形”迂曲，直径3-6mm，可伴轻度RC征（表面红斑）。重度（G3）：曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤样，直径>6mm，多伴明显RC征（红斑、红色条纹、血泡样改变）。2.2.2临床意义与鉴别RC征：提示出血风险高，需优先干预（如套扎、硬化治疗）。鉴别诊断：食管黏膜下静脉显露：非病理性，静脉细、无迂曲，多见于老年人或门脉压正常者。食管肿瘤：呈“占位性”隆起，表面黏膜破坏，活检可确诊（与静脉曲张的“血管性”隆起鉴别）。2.3食管癌2.3.1早期食管癌（巴黎分型，黏膜内/黏膜下浸润，无淋巴结转移）0-Ⅰ型（隆起型）：病变隆起高度≥1mm，表面不规则（颗粒状、结节状），色红/白，与周围黏膜界限清晰。0-Ⅱ型（平坦型）：Ⅱa（轻度隆起，<1mm）：黏膜粗糙、色泽不均（与周围黏膜色差>20%）。Ⅱb（平坦）：黏膜纹理消失、血管网紊乱，需结合NBI（窄带成像）/放大内镜观察。Ⅱc（轻度凹陷，<1mm）：凹陷区边缘不规则，底部凹凸不平，覆薄白苔。0-Ⅲ型（凹陷型）：凹陷深度≥1mm，边缘呈“蚕食状”，底部见坏死组织或出血。2.3.2进展期食管癌（Borrmann分型）Ⅰ型（蕈伞型）：隆起明显（如“菜花样”），表面坏死、溃疡，边界清晰，质脆易出血。Ⅱ型（溃疡型）：深大溃疡，边缘隆起呈“环堤状”，质硬，环堤与周围黏膜界限清。Ⅲ型（溃疡浸润型）：溃疡伴周围黏膜浸润，环堤不规整，与正常黏膜过渡区模糊。Ⅳ型（浸润型）：黏膜僵硬、管腔狭窄（呈“皮革胃”样），蠕动消失，活检需取深肌层组织。2.3.3鉴别诊断食管结核：黏膜呈“虫蚀样”溃疡，伴黏膜桥（溃疡间黏膜残留），结合结核病史、病理抗酸染色确诊。炎性狭窄：多有长期反流/感染史，狭窄段黏膜充血、糜烂，无明显浸润征象。第三章胃部疾病内镜影像诊断标准3.1胃炎（京都胃炎分类2014）3.1.1慢性萎缩性胃炎内镜特征：黏膜红白相间以白为主（萎缩区黏膜变薄，透见黏膜下血管）。皱襞变平或消失（胃体大弯侧皱襞“脑回状”结构消失）。肠上皮化生：黏膜呈“颗粒状”“绒毛状”，色泽偏黄（与周围黏膜色差明显）。萎缩范围：结合病理分为胃窦萎缩（仅胃窦受累）、胃体萎缩（胃体为主）、全胃萎缩（胃窦+胃体），需标注“是否伴肠化/异型增生”。3.1.2慢性非萎缩性胃炎内镜特征：黏膜红斑（点片状、条状，多见于胃窦）。黏膜粗糙（颗粒感，与正常黏膜“光滑感”对比明显）。出血点/斑（黏膜表面散在针尖样出血）、黏液增多（黏液湖浑浊、量多）。隆起糜烂性胃炎（疣状胃炎）：黏膜隆起（直径2-5mm），中央凹陷伴糜烂（覆白苔/血痂），多发于胃窦。3.1.3急性胃炎内镜特征：黏膜弥漫性/局灶性充血、水肿、糜烂（“地图样”），可伴出血（黏膜下瘀斑、活动性渗血）；常见于应激（如重症患者）、药物（如NSAIDs）、酒精刺激后，需结合病史诊断。3.2胃溃疡3.2.1Forrest分级（评估出血风险）Ⅰa（活动性出血）：喷射状出血（动脉性出血，需紧急止血）。Ⅰb（活动性渗血）：持续性渗血（静脉/毛细血管出血，出血风险高）。Ⅱa（近期出血征象）：血管显露（溃疡底部见“裸露血管”，再出血率高）。Ⅱb（近期出血征象）：附着血凝块（暗红色/黑色，需判断是否“牢固”）。Ⅱc（近期出血征象）：黑色基底（溃疡底部覆黑苔，提示近期出血已停止）。Ⅲ（愈合期）：基底洁净，伴再生上皮（出血风险低）。3.2.2良恶性溃疡鉴别良性溃疡：溃疡形态规则（圆形/椭圆形），底部平坦、覆“均匀白苔”，边缘整齐、水肿（与周围黏膜过渡自然），皱襞向溃疡“集中”（呈“星芒状”）。恶性溃疡：溃疡形态不规则（“火山口样”），底部凹凸不平、苔“污秽”（混有坏死组织），边缘隆起呈“环堤状”（质硬、脆，易出血），皱襞“中断”或“杵状”（向溃疡区呈“截断样”）。3.3胃癌3.3.1早期胃癌（同食管癌巴黎分型，0型）核心：黏膜内/黏膜下浸润，无淋巴结转移；内镜特征同“早期食管癌0型”，需多点活检（≥4块）+病理确诊（重点观察“黏膜层浸润深度”）。3.3.2进展期胃癌（Borrmann分型）鉴别诊断：胃淋巴瘤：黏膜呈“弥漫性浸润”，皱襞粗大（“脑回状”），活检需取深组织（淋巴瘤细胞多位于黏膜下层）。胃间质瘤：多为黏膜下隆起（表面黏膜完整，“桥形皱襞”征），需结合超声内镜（EUS）判断起源（固有肌层/黏膜下层）。3.4胃息肉3.4.1山田分型（基于隆起形态与基底）Ⅰ型：广基，无蒂，隆起高度<黏膜皱襞（与周围黏膜平缓过渡）。Ⅱ型：广基，隆起高度≥黏膜皱襞，基底与黏膜成“钝角”（无明显蒂部）。Ⅲ型：亚蒂，基底与黏膜成“锐角”（蒂部短，<隆起高度的1/2）。Ⅳ型：有蒂，蒂部清晰（蒂长≥隆起高度的1/2）。3.4.2病理类型与临床意义增生性息肉：表面光滑，多发于胃窦，癌变风险低（<1%）。腺瘤性息肉：表面粗糙（颗粒状/绒毛状），分管状、绒毛状（绒毛状腺瘤癌变风险高，约15-30%），需内镜下切除。炎性息肉：伴明显炎症背景（黏膜充血、糜烂），多为良性，抗炎后可缩小。第四章十二指肠疾病内镜影像诊断标准4.1十二指肠溃疡4.1.1内镜特征与分期好发部位：十二指肠球部（前壁、后壁）、降部（少见）。分期：活动期（A期）：A1（苔厚，边缘红肿、质脆）；A2（苔薄，边缘轻度红肿）。愈合期（H期）：H1（苔薄，再生上皮呈“红色瘢痕”）；H2（白色瘢痕形成，皱襞集中）。瘢痕期（S期）：S1（红色瘢痕，黏膜略凹陷）；S2（白色瘢痕，黏膜平坦）。4.1.2并发症观察穿孔：球部变形（“假憩室”形成）、浆膜层暴露（内镜下见“黄色脂肪组织”）。出血：溃疡底部见血凝块、活动性渗血（同胃溃疡Forrest分级）。4.2十二指肠乳头病变4.2.1乳头炎内镜特征：乳头红肿（直径>1.5cm），开口溢液（胆汁/胰液浑浊），可伴胆管炎（发热、黄疸）、胰腺炎（血淀粉酶升高）。4.2.2乳头腺瘤/癌内镜特征：乳头增大（形态不规则，如“菜花样”），表面糜烂、结节，质脆易出血；需与乳头旁憩室（黏膜下隆起，表面黏膜正常）、炎性增生（乳头红肿但形态规则）鉴别，活检确诊。第五章内镜影像诊断注意事项5.1检查前准备禁食：至少禁食6-8小时（避免食物残渣遮挡视野），幽门梗阻患者需延长禁食时间（24-48小时）。黏液清理：使用祛泡剂（如西甲硅油）、温水冲洗，确保黏膜表面清洁（尤其胃窦、十二指肠球部）。5.2操作技巧多方位观察：进退镜时旋转镜身（如“U型反转”观察胃底、贲门），充气/吸气结合（避免过度充气导致黏膜皱襞展平，遗漏微小病变）。重点区域：齿状线（反流性食管炎、Barrett食管）、胃角（溃疡、癌）、胃窦（胃炎、癌）、十二指肠乳头（胆胰疾病）需“反复、细致”观察。5.3影像记录与活检拍摄要求：病变部位需拍摄远观（定位）、近景（特征）、不同角度（如溃疡的“四壁+底部”），标注病变大小（如“直径约3mm”）、形态（如“类圆形”）、色泽（如“红白色”）。活检原则：病变边缘（如溃疡边缘）、异常黏膜区（如萎缩、肠化）需多点活检（≥4块），疑癌病变需深取、多块取（避免漏诊浸润癌）。5.4多学科协作内镜影像结合病理组织学（明确病变性质）、影像学（CT/MRI）（评估浸润深度、淋巴结转移）、实验室检查（如Hp检测、肿瘤标志物），提高诊断准确性（如胃癌需结合CT判断“T/N分期”）。第六章总结胃镜影像诊断是一门“视觉+逻辑”的临床技术，需通过“规范化观察（部位→形态→色泽→质地）、分级诊断（如LA、Forrest、Borrmann分型）、鉴别思维（良恶性、炎症/肿瘤）