2026+ASA实践指南：围术期疼痛管理策略

2026ASA实践指南：使用局部和区域镇痛的胸外科、乳房切除术和腹部手术的围手术期疼痛管理精准镇痛，优化围手术期体验目录第一章第二章第三章指南概述与适用范围术前评估与计划制定手术期局部/区域镇痛技术实施目录第四章第五章第六章术后疼痛监测与管理策略特殊考量与患者群体管理质量提升与安全保障指南概述与适用范围1.指南制定背景与目标人群胸外科、乳房切除术及腹部手术术后疼痛管理存在显著差异性和复杂性，传统阿片类药物依赖导致不良反应（如呼吸抑制、肠梗阻）风险增加。本指南旨在优化多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量。临床需求驱动适用于成人和儿童患者，特别关注高龄、合并慢性疼痛或阿片类药物耐受等高风险群体，强调个体化镇痛策略的制定。目标人群覆盖核心推荐等级与证据水平强推荐（GradeA）：基于高质量RCT证据，推荐区域阻滞技术（如椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞）作为心胸和腹部手术的一线镇痛手段，可降低24小时内静息痛评分≥50%。中等推荐（GradeB）：对乳房切除术患者建议联合局部浸润镇痛与区域技术（如胸神经阻滞），证据来源于多项非随机对照研究，显示阿片类药物节约效应显著。弱推荐（GradeC）：儿童腹部手术中髂腹股沟神经阻滞的适用性，因证据局限于小样本观察性研究，需结合临床判断实施。胸外科手术涵盖肺叶切除术、食管手术等开放或腔镜术式，强调胸段硬膜外麻醉或椎旁阻滞的优先地位，尤其适用于开胸手术的急性疼痛控制。乳房切除术包括单纯切除、重建术等，推荐多模式方案整合局部伤口浸润（如脂质体布比卡因）与区域神经阻滞，减少慢性术后疼痛风险。适用手术范围界定（胸外/乳房切除/腹部）术前评估与计划制定2.分层管理优化资源分配：根据风险评估结果将患者分为低、中、高三个层级，高危患者需提前规划硬膜外或椎旁阻滞等强效镇痛方案，中低危患者可采用TAP阻滞或局部浸润麻醉。识别高危疼痛患者：通过标准化量表（如APS-POQ-R）评估患者既往疼痛史、焦虑抑郁状态及阿片类药物耐受性，对开胸手术、复杂腹部手术等创伤性操作患者需重点标注。预测术后慢性疼痛风险：结合遗传因素（如COMT基因型）、术前痛觉过敏测试（如定量感觉测试QST），筛查易发展为术后慢性疼痛的个体并制定预防性干预策略。患者疼痛风险评估与分层多模式镇痛方案的个体化设计推荐对乙酰氨基酚+NSAIDs作为基础用药，联合区域麻醉技术（如胸段硬膜外镇痛用于开胸手术）；阿片类药物仅作为补救性用药，并需根据肾功能调整剂量。药物组合优化针对焦虑患者术前开展认知行为疗法（CBT），术中辅助音乐疗法或虚拟现实分散注意力技术，降低疼痛感知敏感度。非药物干预整合老年患者需减少阿片类药物比例并加强呼吸监测，肥胖患者需按理想体重计算局麻药剂量以避免毒性反应。特殊人群调整术前沟通核心内容明确解释区域麻醉技术（如椎管内麻醉）的操作流程、预期效果及潜在并发症（如短暂神经症状、穿刺部位出血），使用可视化工具（动画或3D模型）增强理解。强调多模式镇痛的优势，包括降低恶心呕吐发生率、加速肠道功能恢复，并提供书面材料对比传统阿片类药物方案的差异。要点一要点二知情同意书规范要点需详细列出替代方案（如静脉PCA）及其优缺点，确保患者知晓有权随时撤回同意；对于儿童或认知障碍患者，需监护人签署双重确认文件。记录患者对镇痛方案的偏好（如拒绝硬膜外导管），并在病历中标注调整依据，同时告知术后疼痛评估的频次与工具（如NRS评分）。患者教育与知情同意要点手术期局部/区域镇痛技术实施3.胸外科特异性区域阻滞技术选择椎旁神经阻滞（PVB）：通过单次或连续注射局麻药至椎旁间隙，阻断胸段脊神经，适用于开胸手术和胸腔镜手术，可显著减少术后阿片类药物用量。竖脊肌平面阻滞（ESPB）：将局麻药注入竖脊肌深面筋膜层，扩散至多个胸神经背侧支，操作相对安全且超声可视化程度高，适用于肋骨骨折和胸壁手术镇痛。肋间神经阻滞：在腋中线或后线处阻滞目标肋间神经，常用于胸腔引流管置入部位镇痛，需注意气胸和血管穿刺风险。PECSI阻滞胸大肌和胸小肌间平面，PECSII扩展至前锯肌平面，可覆盖乳房切除伴腋窝清扫的T2-T6皮区镇痛需求。胸神经阻滞（PECSI/II）局麻药注射至前锯肌表面或深面，特别适合保留乳头乳房切除术，能有效缓解外侧乳房和腋窝区域疼痛。前锯肌平面阻滞（SAPB）单侧多节段阻滞可提供乳房和腋窝的广泛镇痛，但技术要求较高，存在硬膜外扩散和交感神经阻滞风险。胸椎旁阻滞（TPVB）针对涉及腋窝淋巴结广泛清扫的病例，可补充上肢内侧皮区的镇痛空白，需联合其他阻滞技术实现全覆盖。锁骨上臂丛神经阻滞乳房切除术常用神经阻滞方法腹横肌平面阻滞（TAP）：通过超声引导在腹内斜肌与腹横肌间注入局麻药，适用于下腹部手术如阑尾切除和疝修补，可减少术后24小时静脉镇痛需求。腰方肌阻滞（QLB）：分为外侧、后侧和前路三种入路，能阻断胸腰段神经，特别适用于上腹部手术如肝切除和肾手术的术后多模式镇痛。硬膜外镇痛（EDA）：仍是重大腹部开放手术（如胰十二指肠切除术）的金标准，通过导管持续输注低浓度局麻药和阿片类药物组合，提供节段性镇痛并促进肠功能恢复。腹部手术椎管内/腹壁阻滞应用术后疼痛监测与管理策略4.01推荐使用视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）进行定量评估，对无法言语表达的患者可采用行为疼痛量表（BPS）或危重症患者疼痛观察工具（CPOT）。疼痛评分工具选择02术后24小时内每2-4小时评估一次静息和运动状态疼痛评分，动态调整镇痛方案以满足个体化需求。评估频率规范化03需综合评估疼痛强度、性质（锐痛/钝痛）、持续时间及对呼吸功能、早期活动的影响，避免单一指标片面性。多维度评估内容04针对儿童患者使用FLACC量表或Wong-Baker面部表情量表，老年或认知障碍患者需结合非语言行为观察。特殊人群适配镇痛效果标准化评估流程补救性镇痛给药原则与方案对突破性疼痛优先使用短效阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮），剂量根据基线用药和疼痛程度按比例递增。阶梯式给药策略联合对乙酰氨基酚或NSAIDs（无禁忌症时）以减少阿片类药物用量，降低恶心、呼吸抑制等不良反应风险。非阿片类药物协同若导管在位但效果不足，可追加局部麻醉药（如罗哌卡因）或调整输注速率，同时排除导管移位或堵塞。区域阻滞补救措施采用透明敷料固定并每日检查穿刺点，严格遵循手卫生和无菌操作规范以降低感染风险。导管固定与无菌管理药物输注系统监测神经毒性症状识别血肿与神经损伤评估定期检查电子泵参数（速率、剩余药量）及导管通畅性，避免因机械故障导致镇痛中断。警惕局部麻醉药蓄积引起的耳鸣、口周麻木或肌肉震颤，及时停药并评估血清药物浓度。观察穿刺部位肿胀、淤斑或感觉运动异常，超声辅助鉴别血肿压迫或神经直接损伤。导管维护与并发症早期识别特殊考量与患者群体管理5.不同手术类型（开放/微创）差异开放手术镇痛需求更高：开放胸外科或腹部手术因创伤大、组织损伤广泛，需更强效的区域阻滞（如硬膜外镇痛）联合多模式镇痛（NSAIDs、对乙酰氨基酚），以覆盖更广泛的切口痛及内脏痛。微创手术侧重靶向阻滞：胸腔镜或腹腔镜手术推荐使用肋间神经阻滞、腹横肌平面阻滞（TAP）等局部技术，减少全身阿片用量，同时降低术后恶心呕吐风险。乳房切除术的神经保护：强调术中保留肋间臂神经，并联合前锯肌平面阻滞或胸神经阻滞（PECS），以减轻术后慢性疼痛风险。监测戒断症状长期阿片使用者术后需警惕撤药反应，如焦虑、出汗或血压波动，应逐步减量而非骤停。术前阿片用量评估需详细记录患者基线阿片用量，换算为等效吗啡剂量，术后镇痛方案应在此基础上增加30%-50%剂量，避免镇痛不足。区域麻醉优先推荐椎旁阻滞或连续导管技术替代全身阿片，降低耐受患者的中枢敏化风险，同时辅加加巴喷丁或氯胺酮等辅助药物。多学科协作管理联合疼痛科制定个体化阶梯方案，包括非阿片类药物轮换、行为疗法及患者自控镇痛（PCA）技术。慢性疼痛或阿片耐受患者处理要点三肝肾功能减退者减量老年患者代谢减慢，局部麻醉药（如罗哌卡因）需减少20%-30%剂量，避免毒性积累；NSAIDs慎用于肾功能不全者。要点一要点二心血管风险控制合并冠心病者避免使用环氧酶-2抑制剂（COX-2），优先选择对血流动力学影响小的神经阻滞（如髂腹下/髂腹股沟阻滞）。认知功能保护老年患者术后谵妄风险高，推荐使用右美托咪定辅助镇静，减少苯二氮䓬类药物使用。要点三老年及合并症患者剂量调整质量提升与安全保障6.多学科协作机制建立麻醉科医师需与外科团队共同制定个体化镇痛方案，确保术前评估、术中操作和术后随访的无缝衔接，优化围手术期疼痛管理路径。麻醉与外科团队协作护理人员在镇痛药物给药、不良反应观察及患者教育中起关键作用，需定期接受区域镇痛技术相关培训，提升导管维护和并发症识别能力。护理团队参与临床药师应参与多模式镇痛方案的药物配伍审查，提供阿片类药物与非甾体抗炎药（NSAIDs）的剂量优化建议，减少药物相互作用风险。药剂师支持神经阻滞相关并发症建立硬膜外血肿、神经损伤和局部麻醉药中毒的标准化处理流程，配备急救设备和拮抗药物，实施每小时神经功能评估制度。呼吸抑制预警系统对接受椎管内阿片类药物的患者持续监测呼吸频率和氧饱和度，设定阈值触发报警，并备有纳洛酮静脉推注方案。感染控制措施严格执行区域阻滞穿刺的无菌操作规范，对留置导管实施每日穿刺点评估，出现发热或局部红肿时立即拔管并送细菌培养。循环系统管理针对交感神经阻滞导致的低血压，制定分级处理策略，包括容量复苏、血管活性药物使用和阻滞平面调整的明确指征。不良反应监测与应急预案采用标准化问卷评估镇