深度昏迷护理查房

深度昏迷护理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司演讲人深度昏迷护理查房PARTONE前言PARTTWO前言深度昏迷是神经系统最严重的功能障碍状态，患者因大脑皮层及皮层下网状激活系统广泛受损，丧失所有意识活动与自主运动能力，仅保留基本生命体征。在临床工作中，这类患者往往病情复杂、变化迅速，护理难度极大——从维持生命体征到预防并发症，从基础照护到人文关怀，每个环节都直接关系着患者的生存质量与预后转归。记得去年冬天值夜班时，一位因脑出血陷入深度昏迷的患者被紧急送医。家属攥着CT报告单，手指不住发抖：“医生，他还能醒吗？”那一刻我深刻意识到，深度昏迷护理不仅是技术的比拼，更是对生命的敬畏与对家属希望的守护。今天的护理查房，我们以一例典型深度昏迷病例为切入点，系统梳理护理要点，既是对临床经验的总结，也是为提升团队整体照护能力的一次“实战演练”。病例介绍PARTTHREE病例介绍患者张某，男性，58岁，因“突发意识丧失3小时”由120送入我院急诊。家属代诉：患者既往有高血压病史10余年，未规律服药及监测血压；入院前晚与家人争吵后突发头痛、呕吐，随后呼之不应，伴四肢强直。急诊查头颅CT示“右侧基底节区脑出血，出血量约45ml，破入脑室”，予脱水降颅压、控制血压等对症处理后，因意识无恢复收入神经重症监护室（NICU）。入院时查体：体温37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助通气模式SIMV），血压185/105mmHg（去甲肾上腺素泵入维持）；GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大固定（直径5mm），对光反射消失；疼痛刺激无肢体反应，颈抵抗（+）；留置经口气管插管、鼻胃管（引出咖啡色液体约50ml）、导尿管（尿色清，24小时尿量1800ml）。病例介绍目前治疗：持续呼吸机辅助通气（FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），甘露醇q6h脱水降颅压，丙戊酸钠预防癫痫，奥美拉唑抑酸护胃，胰岛素控制血糖（目标7-10mmol/L），肠内营养乳剂（TPF）50ml/h泵入（已耐受3天）。入院72小时复查头颅CT提示血肿未进一步扩大，脑水肿高峰期，中线结构偏移1cm；血气分析示pH7.38，PaO₂98mmHg，PaCO₂42mmHg；血常规：白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白35mg/L；降钙素原0.15ng/ml。每次巡视病房，看着监护仪上跳动的曲线，听着呼吸机规律的送气声，再看看床头家属写的“老张，我们等你回家”的便签，总让人既揪心又充满动力——这样的患者，需要我们用更细致的护理去“守住”每一线生机。护理评估PARTFOUR1.意识状态：GCS评分3分（最低分），无自发睁眼、无发声、无肢体活动，处于深度昏迷状态，提示大脑皮层及脑干网状上行激活系统严重受损。2.生命体征：体温波动于37.5-38.2℃（中枢性发热可能）；心率偏快（100-120次/分）与颅内压增高、应激反应相关；血压依赖血管活性药物维持，提示循环功能不稳定；呼吸完全依赖机械通气，自主呼吸微弱。3.神经系统：双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，提示中脑受损；疼痛刺激无反应，角膜反射、咽反射消失，提示脑干功能障碍。4.呼吸系统：气管插管在位，气囊压力25cmH₂O（正常20-30cmH₂O）；双肺听诊可闻及散在湿啰音，痰液量中等（每日约80ml），色白黏，提示存在肺部感染风险。生理评估15.循环系统：四肢皮肤温暖，毛细血管再充盈时间2秒（正常≤2秒），足背动脉搏动可触及；中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示容量状态尚可。26.消化系统：鼻胃管在位，回抽见少量咖啡色液体（隐血试验阳性），提示上消化道应激性溃疡；肠鸣音2次/分（正常4-5次/分），肠内营养耐受良好（胃残余量＜100ml/次）。37.泌尿系统：导尿管通畅，尿液澄清，尿比重1.018（正常1.010-1.025），未诉尿痛、血尿，需警惕尿路感染。48.皮肤黏膜：全身皮肤完整，骶尾部、髋部皮肤菲薄，压之褪色（Braden评分9分，属于高风险）；口腔黏膜干燥，可见少量白色分泌物（念珠菌感染可能）。生理评估患者配偶（56岁，家庭主妇）及儿子（28岁，公司职员）全程陪护，情绪焦虑，反复询问“什么时候能醒”“会不会变成植物人”；经济来源主要为患者退休工资及儿子收入，已缴纳住院押金5万元，目前费用尚充足，但对长期治疗费用存在担忧；家属缺乏昏迷患者照护知识，曾试图自行给患者喂水（被护士及时制止）。“昨天他儿子问我：‘阿姨，我爸手凉，我给他捂捂行不？’我能感觉到他们有多无助。”责任护士小李的这句话，让我们更意识到：护理评估不能只盯着患者，家属的需求同样关键。心理与社会评估护理诊断PARTFIVE基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射消失、人工气道建立有关：患者无法自主排痰，痰液易潴留，听诊有湿啰音，血气分析提示氧合尚可但需警惕痰液阻塞。2.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养状况差、局部组织受压有关：Braden评分9分（≤12分即高风险），骶尾部皮肤菲薄，存在压疮风险。3.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能经口进食、应激状态下代谢率增高有关：患者处于高分解代谢状态（脑出血后基础代谢率约增加30%），虽予肠内营养支持，但需动态监测血清前白蛋白、转铁蛋白等指标。4.潜在并发症：肺部感染与人工气道开放、排痰障碍、误吸风险有关：患者白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白轻度异常，痰液量多，提示感染风险。5.潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿管、护理诊断护理诊断会阴部清洁不到位有关：导尿是尿路感染的主要诱因（留置导尿48小时感染率约50%），需重点预防。6.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）与长期卧床、血流缓慢、血管内皮损伤有关：昏迷患者活动减少，DVT发生率高达40%-70%，需采取预防措施。7.家属知识缺乏（特定的）与缺乏昏迷患者照护知识及康复预期认知有关：家属曾试图自行喂水，对翻身、拍背等操作不了解，存在误吸、压疮等风险。这些诊断不是孤立的，比如“清理呼吸道无效”可能诱发“肺部感染”，而“营养失调”又会加重“皮肤完整性受损”的风险，需要我们用系统思维去应对。护理目标与措施PARTSIX清理呼吸道无效目标：72小时内痰液性状变稀薄，双肺湿啰音减少，动脉血氧分压（PaO₂）维持≥90mmHg。措施：-规范气道管理：每2小时评估气囊压力（维持25-30cmH₂O），防止漏气导致误吸；吸痰前予纯氧吸入2分钟（FiO₂100%），每次吸痰时间＜15秒，动作轻柔避免黏膜损伤；观察痰液颜色、量、性状（正常应为白色或无色，黄色/绿色提示感染），每日记录痰液量（目前80ml/日，目标＜50ml/日）。-气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度95%-100%），雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸q8h，稀释痰液。-体位与叩击：床头抬高30（预防误吸），每2小时轴线翻身1次，翻身时由下至上、由外向内叩击背部（避开脊柱、肾区），利用震动促进痰液松动。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：-动态评估：每日使用Braden量表评估（目前9分），若评分下降至≤8分，立即上报护理部并启用压疮预警流程。-减压与清洁：使用气垫床（压力≤32mmHg），骨隆突处（骶尾、髋部、内外踝）垫软枕或泡沫敷料；每次翻身时检查皮肤（重点观察颜色、温度、有无硬结），用温水清洁皮肤（避免酒精刺激），保持干燥；大小便后及时清理，肛周涂抹氧化锌软膏保护。-营养支持：与营养师协作调整肠内营养配方（增加蛋白质至1.5g/kgd），监测血清前白蛋白（目标≥150mg/L），必要时补充白蛋白（维持≥30g/L）。营养失调：低于机体需要量目标：2周内血清前白蛋白≥150mg/L，体重波动≤±2%。措施：-肠内营养管理：采用鼻胃管持续泵入（50ml/h），每4小时回抽胃残余量（GRV），若GRV＞200ml，暂停喂养并通知医生；喂养时抬高床头30，喂养后保持半卧位30分钟（预防反流误吸）；每日评估肠鸣音（目标≥4次/分），必要时予莫沙必利促进胃肠动力。-监测与调整：每周测体重1次，每日查随机血糖（目标7-10mmol/L），每3天查血清前白蛋白、转铁蛋白，根据结果调整营养配方（如增加热量至30-35kcal/kgd）。潜在并发症预防（肺部感染、尿路感染、DVT）目标：住院期间不发生院内感染及DVT。措施：-肺部感染预防：严格无菌操作（吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管）；每日口腔护理2次（用氯己定含漱液，棉球湿度以不滴水为宜）；定期查痰培养（每3天1次），若提示致病菌（如鲍曼不动杆菌），遵医嘱调整抗生素。-尿路感染预防：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次，大便后及时清洁）；集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每日更换集尿袋；观察尿液颜色、性状（浑浊、有絮状物提示感染），每周查尿常规1次。-DVT预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）；被动活动双下肢（每日3次，包括踝泵运动、直腿抬高）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射q12h（监测D-二聚体、凝血功能）。家属知识缺乏目标：3天内家属掌握翻身、拍背、口腔清洁方法，了解昏迷康复的长期性。措施：-一对一指导：责任护士示范翻身（两人协作，保持头、颈、躯干在同一轴线）、拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内）、口腔清洁（用镊子夹取湿润棉球，轻柔擦拭牙齿、颊黏膜），家属复述操作至合格。-书面教育：发放《昏迷患者家庭照护手册》（含翻身频率、鼻饲注意事项、异常情况识别等），重点标注“严禁自行喂水/喂食”“发现痰液变黄、体温升高需立即通知护士”。-心理支持：每日与家属沟通1次（10-15分钟），用“您看今天痰液比昨天少了”“血压控制得不错”等具体进展缓解焦虑；介绍成功案例（如“去年有位类似患者，3周后逐渐恢复意识”），但强调个体差异，避免过度期望。这些措施不是“纸上谈兵”，就像上周我们给另一位昏迷患者家属培训后，他们主动参与翻身，患者骶尾部皮肤至今完好——这就是护理的力量。并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理深度昏迷患者因长期卧床、免疫功能低下，并发症是威胁生命的“隐形杀手”。我们需像“侦探”一样，从细微变化中捕捉预警信号。观察要点：体温＞38.5℃或持续低热；痰液变黏稠、量增多（＞100ml/日）或颜色变黄/绿；听诊肺部湿啰音范围扩大；白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞＞90%；C反应蛋白＞50mg/L，降钙素原＞0.5ng/ml。护理：一旦怀疑感染，立即留取痰培养+药敏，遵医嘱调整抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；加强气道湿化（雾化q6h），必要时行纤维支气管镜吸痰；监测血氧饱和度（目标≥95%），调整呼吸机参数（如增加FiO₂至50%）。肺部感染观察要点：皮肤出现红斑（压之不褪色）、水疱、破溃；局部皮肤温度升高或降低；患者虽无主诉，但可能出现心率增快、血压波动（疼痛应激反应）。护理：I期压疮（红斑期）：使用水胶体敷料覆盖，避免受压；II期（水疱期）：无菌操作下抽吸水疱，涂抹溃疡贴；III期及以上：及时请伤口造口专科护士会诊，予银离子敷料抗感染、藻酸盐敷料吸收渗液。压疮观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高；Homans征（足背屈时小腿疼痛）阳性；D-二聚体＞1.0μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；超声提示血管内低回声团块。护理：一旦确诊DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防止血栓脱落）；遵医嘱予抗凝治疗（如华法林，监测INR2-3）；观察有无胸痛、咯血（肺栓塞表现），准备急救药品（如尿激酶）。深静脉血栓（DVT）上消化道出血观察要点：鼻胃管引出咖啡色或血性液体；大便潜血试验阳性；心率增快（＞120次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）；血红蛋白＜90g/L（正常120-160g/L）。护理：暂停肠内营养，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入（每次100ml，保留30分钟）；遵医嘱予奥美拉唑8mg/h持续泵入；监测血常规（每4小时1次），必要时输血（红细胞悬液）；出血停止24小时后，从少量温水（50ml/次）开始逐步恢复肠内营养。上个月有位患者因痰液变绿未及时处理，3天后发展为重症肺炎，这让我们深刻体会到：并发症的观察必须“早、细、准”。健康教育PARTEIGHT昏迷患者的照护是一场“持久战”，家属的参与度直接影响预后。我们的健康教育不能停留在“告知”，更要让家属“会做、敢做、愿做”。健康教育用通俗语言解释昏迷的原因（如“脑出血损伤了大脑管意识的区域”）、可能的转归（“部分患者经过治疗可能逐渐恢复意识，但需要时间”），强调“昏迷≠脑死亡”（脑死亡需满足自主呼吸停止、脑干反射消失、脑电图呈直线等标准），避免家属因误解而放弃治疗。疾病知识教育体位管理：示范“30侧卧位”（头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道），解释“每2小时翻身”的重要性（“就像咱们坐久了腿会麻，长时间一个姿势，皮肤也会‘喘不过气’”）。01清洁护理：教家属用棉签蘸温水清洁患者眼睛（从内眦到外眦）、耳朵（避免深入耳道），强调“动作要轻，就像给小婴儿擦脸一样”；指导会阴部清洁（“从前向后擦，防止肛门细菌跑到尿道”）。02感官刺激：鼓励家属多与患者说话（“可以讲讲家里的事，比如‘今天孙子会喊爷爷了’”）、播放患者生前喜欢的音乐（“熟悉的声音可能刺激大脑恢复”）、用温毛巾擦拭手脚（“让他感受温度变化”）。03日常照护技巧允许家属表达情绪（“想哭就哭出来，我们理解您的辛苦”）