【全科医学概论5版】第13章 脑卒中全科医学处理

作者:王朝晖单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院第十三章

脑卒中的全科医学处理第一节概概述第二节脑卒中的临床表现第三节脑卒中诊断与治疗第四节脑卒中急性期的社区处理第五节脑卒中恢复期社区照顾重点难点熟悉了解掌握脑卒中的危险因素，常见临床表现，急性期社区处理方法，恢复期康复原则以及三级预防策略常见卒中类型的诊断、鉴别诊断，治疗原则，卒中后并发症及处理脑卒中的流行病学情况，发病的病理生理机制概

述第一节脑卒中：包括缺血性卒中和出血性卒中，是以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征的一组器质性脑血管疾病。全科医学概论（第5版）高脑血管病是我国居民死亡和成人致残的首位病因。发病率致死率致残率全科医学概论（第5版）一、脑卒中危险因素脑卒中高血压吸烟血脂异常糖尿病颈动脉斑块年龄性别种族可控制危险因素不可控制危险因素全科医学概论（第5版）二、脑卒中常见临床类型短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）大动脉粥样硬化性卒中（largearteryatherosclerosis,LAA）腔隙性脑梗塞（lacunarinfarction，LI）脑栓塞（cerebralembolism，CE）脑出血（intracerebralhemorrhage）蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）

脑卒中的临床表现第二节（一）意识障碍（consciousdisturbance）一、缺血性脑卒中的临床表现全科医学概论（第5版）1.觉醒水平的障碍①嗜睡（somnolence）②昏睡（sopor）③昏迷（coma）2.意识内容的变化①意识模糊（confusion）②谵妄状态（delirium）全科医学概论（第5版）（二）眩晕（vertigo）1.周围性眩晕

由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起2.中枢性眩晕

是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕全科医学概论（第5版）1.运动性失语（Broca失语）2.感觉性失语（Wenicken失语）3.失读证4.其他（三）失语（aphasia）全科医学概论（第5版）（四）瘫痪（paralysis）1.上运动神经源性瘫痪

由皮质核束和皮质脊髓束受损引起。主要有以下临床表现：①肌力减弱②肌张力增高③腱反射活跃或亢进④浅反射减弱或消失⑤病理反射阳性全科医学概论（第5版）2.下运动神经源性瘫痪①相应下运动神经元支配的肌力减弱②肌张力降低甚至消失③腱反射减弱或消失④肌肉萎缩,如颅脑面神经核、展神经核损害引起的同侧面瘫和眼球外展困难为下运动神经源性瘫痪。全科医学概论（第5版）中枢性和周围性面神经麻痹全科医学概论（第5版）（五）躯体感觉障碍（somaticsensation）1.抑制性症状

上行感觉传导通路受破坏时出现浅感觉和深感觉的减退或缺失当一个部位所有的感觉全消失时称为完全性感觉缺失，如脊髓截瘫当一个部位部分感觉缺失，其它感觉保留，则称为分离性感觉障碍，如脊髓半切综合征2.刺激性症状可分为感觉过度、感觉过敏和感觉倒错等，多由感觉传导通路受刺激或者兴奋性增高导致全科医学概论（第5版）（六）共济失调（ataxia）指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累计躯干、四肢和咽喉肌时引起身体平衡、姿势和步态的障碍临床上可分为：小脑性共济失调大脑性共济失调感觉性共济失调前庭性共济失调全科医学概论（第5版）前庭神经传导通路浅感觉传导通路全科医学概论（第5版）二、出血性脑卒中的临床表现（一）头痛（headache）临床上根据头痛的起病方式可分为：①急性起病的头痛：如蛛网膜下腔出血、其它脑血管疾病、脑膜炎或脑炎等②亚急性起病的头痛：如颞动脉炎、颅内肿瘤等③慢性起病的头痛：如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、药物依赖性头痛等全科医学概论（第5版）（二）颅内压增高（intracranialhypertension）是指在病理情况下，颅内压力超过200mmH2O的状态，常伴随有剧烈头痛，恶心呕吐，视力下降和视乳头水肿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎和脑膜炎等常引起急性颅内压升高，表现为剧烈头痛，有时甚至发生脑疝，引起意识状态和生命体征的改变全科医学概论（第5版）脑脊液循环模式图全科医学概论（第5版）三、脑卒中常见并发症脑卒中脑心综合征脑水肿与脑疝肺部并发症应激性溃疡卧床并发症卒中后抑郁是指脑卒中后脑干、下丘脑和边缘系统等支配心脏的高级植物神经损伤后，引起的类似心肌缺血、心律失常和心肌梗死等病症肺部感染、肺水肿等肺部并发症，是脑卒中一个月内死亡的主要原因之一是指机体在脑卒中等应激状态下，发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症脑心综合征脑水肿与脑疝脑水肿是指脑出血或大面积脑梗塞后，脑实质内液体异常增多导致脑容积病理性增大的现象肺部并发症应激性溃疡F（Face）:您(他)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？

A（Arm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？

S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？

T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120公众识别脑卒中—“FAST”行动——美国北卡罗来纳大学医学院设计的“FAST”卒中自评表脑卒中诊断与治疗第三节全科医学概论（第5版）

急性缺血性脑卒中诊断流程（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）一、缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断1.是否为脑卒中？2.是否为缺血性脑卒中？3.脑卒中严重程度？4.能否进行溶栓治疗？5.病因分型？脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中根据神经功能缺损量表评估核对适应证和禁忌证参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因排除非血管性疾病全科医学概论（第5版）（一）短暂性脑缺血发作

大多数TIA病人症状持续时间较短，就诊时已经恢复，故TIA的诊断主要依靠病史，即突发性、反复性、短暂性和刻板性特点中老年病人突然出现神经功能缺损症状，如对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等，并且短时间内完全恢复，排除其它脑血管疾病后，基本可诊断该病TIA诊断时应注意与癫痫的部分发作、梅尼埃病相鉴别，主要从临床表现、症状持续时间以及脑电图、MRI等辅助检查结果等方面相鉴别短暂性脑缺血发作是脑卒中的红色预警，需要紧急干预和治疗！（二）脑梗塞

中老年病人，既往有高血压、动脉粥样硬化等病史，在安静或者活动状态下起病，出现可以用某一动脉供血区解释的神经功能缺损症状，于数小时内达到高峰，临床上应高度怀疑脑梗死可能，应注意与脑出血相鉴别。全科医学概论（第5版）（三）腔隙性脑梗塞

有高血压病史的中老年病人，急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，如纯运动性或感觉性障碍等，高度怀疑腔隙性脑梗塞。神经影像学检查，如CT或MRI等检查发现直径小于1.5～2cm的责任病灶可确诊。全科医学概论（第5版）全科医学概论（第5版）（四）脑栓塞根据急性起病，数秒至数分钟内迅速出现神经功能缺损的症状，结合既往存在心房颤动、骨折病史等，可作出初步诊断。神经影像学检查发现栓塞部位，有助于明确诊断，应与脑出血、脑血栓形成相鉴别。全科医学概论（第5版）

急性出血性脑卒中诊断流程（中国脑出血诊治指南2014）二、出血型脑卒中诊断与鉴别诊断1.是否为脑卒中？2.是否为脑出血？3.脑出血严重程度？4.脑出血的分型？脑CT或MRI检查以明确诊断根据GCS或NHISS量表评估应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定排除非血管性疾病全科医学概论（第5版）（一）脑出血中老年病人在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状如偏瘫、感觉障碍、视力下降或失语等，同时伴有头痛、呕吐等高颅压症状，应考虑脑出血可能性，结合头颅CT检查，可迅速明确诊断。

（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血临床表现差异较大，轻者可没有任何症状和体征，重者可数秒至数分钟内突然发生持续剧烈头痛、呕吐或突然昏迷或死亡多有明显诱因无明显神经功能缺损体征，脑膜刺激征可阳性CT或腰穿可协助诊断应注意与脑出血、脑肿瘤和颅内感染相鉴别全科医学概论（第5版）全科医学概论（第5版）三、缺血性脑卒中治疗一般治疗

包括吸氧、心电监测、控制血压血糖、预防脑水肿及营养支持等。特殊治疗包括应用抗血小板、抗凝、降纤药物，改善脑循环及神经保护治疗，以及静脉溶栓、动脉溶栓及取栓。全科医学概论（第5版）四、出血型脑卒中治疗内科治疗大多数病人应以内科治疗为主：卧床休息，调整血压，控制出血及防止再次出血，脱水降颅压减少坏死及水肿面积，加强病人护理及防止可能出现的并发症。外科治疗如果病情危重、有手术适应证者则考虑采用去骨瓣减压术、脑室穿刺引流术等。脑卒中急性期的社区处理第四节全科医学概论（第5版）一、脑卒中的临床识别及评估脑卒中是急症，医护人员应时刻警醒“时间就是大脑”“时间就是生命”的观念脑卒中的急性期治疗是提高病人生存率的关键，而临床识别及评估是院前急救、转诊等的必要条件社区医生不仅自己掌握脑卒中的常见临床表现，还要进行广泛的宣教，提高广大社区居民的意识时间就是大脑时间就是生命全科医学概论（第5版）（1）症状是否为突然发生？（2）是否有一侧肢体（伴不伴面部）无力、笨拙、沉重和麻木？（3）是否一侧面部麻木或口角歪斜？（4）是否说话不清或理解语言困难？（5）症状是否为突然发生？（6）是一侧或双眼视力丧失或模糊？（7）是否有视物旋转或平衡障？（8）是否有严重的头痛、呕吐？（9）有无上诉症状同时伴意识障碍或抽搐？脑卒中的临床识别及评估要点全科医学概论（第5版）二、脑卒中院前处理及转运社区医生在现场或救护车上对病人进行院前处理及转运时应注意维持病人生命体征平稳，即ABC原则：ABC原则气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation），同时注意:①症状时间(专科治疗需判断溶栓时间窗)②症状性质（瘫痪或者言语不清等）③出现意识障碍时进行格拉斯哥评分全科医学概论（第5版）三、脑卒中专科治疗后转出在综合医院专科临床治愈或好转后，转出至社区医院、家庭等继续接受康复治疗，由三级综合医院转出至康复医院（含以康复医疗服务为主的二级综合医院）标准：（2013年原卫计委《脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》）1.生命体征平稳2.神经科专科处理结束3.脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳4.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或

认知障碍、气管切开状态、急性心肌梗死、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗全科医学概论（第5版）由三级综合医院转入社区医院或家庭的标准（2013年原卫计委《脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》）1.生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常2.没有需要住院治疗的并发症或合并症3.存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复全科医学概论（第5版）病人从专科医院转出后，如需要继续在社区医院进行住院治疗，应遵循上级医院制定的方案进行规范化长期治疗与康复，如遗留肢体功能障碍，或情感抑郁、痴呆等居家治疗和康复的社区医生要定期随访、监督、指导病人按照上级医院指定的长期治疗康复方案执行社区管理的病人如果再次出现脑卒中早期症状或者严重并发症（如重度感染）应迅速转至上级医院治疗。社区医院康复和居家照顾注意事项脑卒中预防及社区照顾第五节一、脑卒中一级预防及健康指导1.戒烟

2.限酒3.饮食、低盐和营养4.运动和锻炼5.控制糖尿病

6.控制高血压7.控制血脂异常8.防治心房颤动并发症

脑卒中的一级预防是重中之重！全科医学概论（第5版）高血压控制收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg。合并糖尿病的病人血压应严格控制在130/80mmHg一下

糖尿病控制目标为空腹血糖＜6.1mmol/L，HbAlc＜7％高脂血症严格限制每天饱和脂肪少于10％，总胆固醇和总热量少于300mg，控制低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L其他戒烟限