【全科医学概论5版】第18章 社区急症的全科医学处理

作者:马中富单位:中山大学附属第一医院第十八章

社区急症的全科医学处理第一节常见社区的急症第二节现场急救第三节转诊和运送第四节社区急症的防范和健康教育重点难点熟悉了解掌握社区常见急症的类型和定义、现场常见的急救技术、转运指征及转运途中的注意事项。社区常见急症的处理原则，发生突发事件、意外时的急救和自救的方法，社区急症的防范和健康教育。社区常见急症的发生机理。常见社区的急症第一节全科医生遇到的大多是分散的、少量的急症。如高热、急腹痛、晕厥等急性未分化疾病，各种慢性病急性发作，创伤、中毒、烫伤、冻伤、电击、溺水、异物吸入、蛇咬伤、蜂蛰伤等意外事件，全科医生往往先于医院的急救人员到达现场。猝死患者抢救的最佳时间是4分钟内，严重创伤伤员抢救的白金时间是10分钟。一个协调、高效的院前急救体系可使人员的伤亡、受灾所造成的损失及影响减少到最低限度。全科医学概论（第5版）一、常见社区急症的分类及成因全科医学概论（第5版）一、常见社区急症的分类及成因（一）创伤（二）意外伤害1.淹溺2.烧伤3.冻伤4.电击伤5.急性中毒6.异物吸入7.自杀8.跌伤全科医学概论（第5版）一、常见社区急症的分类及成因（三）急性未分化疾病1.心搏骤停2.发热3.急性腹痛4.消化道出血5.晕厥6.中暑全科医学概论（第5版）一、常见社区急症的分类及成因（四）其他1.药物过敏反应2.低血糖症3.毒性咬伤和蜇伤全科医学概论（第5版）二、社区急症的处理原则1. 如当地发生地震、火灾等自然灾害，全科医生应协同专业救护人员进行现场急救。2. 对轻度外伤者，全科医生可判断伤情自行处理后，让患者返回家中随访。随访期间如伤情有变化，即应转诊。3. 对严重创伤者，经现场初步急救后及时转诊。4. 对意外受伤者，除现场处理后转诊外，还需通报当地公安部门。全科医学概论（第5版）二、社区急症的处理原则5. 对有自杀倾向的抑郁症患者，除请心理医生治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚好患者，避免意外事件发生。对已发生自杀行为者，除对患者就地施救外，应及时报告急救中心和公安部门。6. 一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医生应在条件许可的范围内先做一些简单检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，应及时转诊。全科医学概论（第5版）三、社区医疗单位急救的基本装备及医务人员训练（一）社区医疗单位处理急症的基本配置1.人员2.设备（二）全科医生在急症方面的基本训练现场急救第二节全科医学概论（第5版）一、现场急救的原则（一）脱离现场（二）时间就是生命（三）判断伤情（四）紧急处理全科医学概论（第5版）一、现场急救的原则（四）紧急处理现场急救的关键是心肺脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等。全科医生在现场应：确认现场环境安全简要、重点询问病史迅速判断有无威胁生命的征象防止窒息，保持气道通畅外出血立即予以包扎、止血骨折的处理断指的保存全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（一）心肺复苏1.建立有效循环（C）2.开放气道（A）3.人工呼吸（B）4.除颤（D）全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（二）急性冠脉综合征的急救急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）通常是心源性猝死最直接的原因。ACS相关的典型症状是胸部不适，也可能包括眉弓以下、肚脐水平以上其他区域的不适，气短、心悸、出汗，恶心、呕吐、腹部饱胀感，颈肩部疼痛和胀感、头痛、头晕、晕厥。妇女、老年人和糖尿病患者更易表现为不典型或少见症状。为改善ACS患者的预后，全科医生必须定期接受相关培训，早期识别ACS的症状，立即启动急救系统，尽快到达有条件诊治的医院。全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（三）休克的现场急救多发性创伤、内脏出血、严重感染、药物过敏、心脏泵功能衰竭等常诱发休克（shock）。处理方法如下：1. 体位应取平卧位，对伴有左心衰竭不能平卧者可采用半卧位。2. 保持呼吸道通畅，予以吸氧。3. 保持患者安静，避免过多搬动，注意保暖。4. 补充血容量，常用的液体有：①生理盐水或复方氯化钠；②右旋醣酐；③全血、血浆及白蛋白。5. 纠正酸碱紊乱，平衡电解质。6. 经上述处理后血压仍不回升时，可考虑应用血管活性药物，如多巴胺等。全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（四）外伤出血的初步处理控制严重出血可采取下列方法：加压包扎法适用于小动、静脉出血。指压法适用于中等动脉出血。止血带止血法应注意：①止血带的压力应适宜，以出血停止远端不能摸到动脉搏动、伤口出血刚停止为好；②使用止血带一般不宜超过3小时，应每60分钟放松一次，每次1～3分钟，放松止血带时，采用指压止血法减少出血；③在患者胸前应有明显标记，注明上止血带的时间和部位。全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（五）清创（六）洗胃（七）异物的处理1.结膜异物的处理2.鼻腔异物的处理全科医学概论（第5版）二、常用急救方法（八）重危过敏反应的急救1.患者取平卧位，注意保暖。2.中、高流量吸氧。3.0.1%肾上腺素0.3ml，皮下注射；重症者给予0.5ml加入10ml生理盐水中，缓慢静注。4.地塞米松5～10mg，静脉推注；或琥珀酰氢化可的松200mg加入5%～10%葡萄糖100ml静滴。5.其他抗过敏的药物：如苯海拉明、葡萄糖酸钙等。6.若血压持续不升，可加用血管活性药物，如多巴胺等。7.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。全科医学概论（第5版）三、其他现场处理全科医生除了现场对患者施以救援外，还需学习有关法律方面的知识。如发现火灾、交通事故、化学毒剂泄漏、工伤、中毒等事故发生，全科医生应立即向地区的应急救援系统报告。同时保护好现场。如临床上怀疑有中毒可能，应了解患者有无毒物接触史。社区如有条件，应行三大常规、肝肾功能、血糖、电解质测定、心电图、彩色B超及X线等基本检查，与疑似毒物相关的特殊检查可待转诊后在专科医院进行。转诊和运送第三节全科医学概论（第5版）一、适时转诊1. 在地震、火灾、车祸等事故中，应按伤情分批转运。2. 因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心脏骤停者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，宜及时转诊。3. 休克、意识障碍、呼吸困难、急性冠脉综合征、严重的心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者。4. 多发性创伤及骨折者。5. 各种中毒者，经处理后症状好转，但仍需转院明确毒物的性质。其中，中、重度一氧化碳中毒者，应送往专科医院进行高压氧治疗。全科医学概论（第5版）一、适时转诊6. 被毒蛇、毒虫咬伤者，现场进行伤口处理后（如毒蛇咬伤，立即于肢体近心端5cm处扎止血带，注意每隔15～30分钟放松10秒，以免引起肢体坏死），并紧急转送至综合性医院进一步治疗。7. 对眼、气管、支气管异物，处理困难者需立即转入专科医院治疗。8. 原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血、便血等经全科医生治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊以明确诊断。9. 高热疑为重症感染、烈性传染病者，在给予降温的同时，应积极组织转院。10. 腹痛原因不明、症状未缓解者，随访过程中腹痛程度发生变化、病情有反复者。全科医学概论（第5版）二、重危病人的运送方法全科医生对重危患者进行现场急救后，应根据伤情不同而合理地送入最近、适合的医疗机构，以便进一步检查及治疗。对某些急症如急性心肌梗死、多发性创伤，气管异物等应送入有处理经验的专科医疗中心，使患者获得更好的诊治。迅速、安全地运送伤员是成功的院前急救的重要环节，而错误的搬运方法可以造成附加损伤。全科医学概论（第5版）三、后续的全面照顾除了危重症者需转院治疗外，多数较为稳定的急症伤病员经现场处理后可留在社区继续随访，可在家中设置家庭病床，由全科医生按时更换敷料，定期访视，或建议患者去社区医疗单位就诊。还有一些重症者，经及时的现场急救和专科医生的积极治疗，生命脱离了危险，但有的因骨折造成高位截瘫或肢体缺失；有的因严重的烧、烫伤而留下瘢痕及畸形，呈不同程度的残疾等，在经专科治疗后常需返回家中由全科医生给予后续的照顾。此时，需注意除了医药方面的处理外，全科医生应与心理医生、康复师一起帮助患者进行积极的心理及躯体康复，最大限度地恢复肢体功能和社会功能。全科医生还应告知患者的亲属，要充分理解患者的心理感受，避免患者受不良刺激，与医生积极配合，给予患者心理上的支持。社区急症的防范和健康教育第四节全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防

（一）心脏骤停的预防

必须从预防可能的病因着手，最主要的措施是预防心、脑血管疾病。大多数心脏骤停起源于冠心病及各种原因引起的致命性心律失常，对冠心病的危险因素进行一级和二级预防，可明显降低心脑血管意外事件的发生；

酌情选用抗心律失常药物，治疗室性心律失常时需注意药物本身也可能导致心律失常；对于严重的室性心动过速患者，埋藏式心内复律除颤器将有较好的预防作用。

此外，对于其他可能引起心脏骤停的因素，如电击、溺水、异物吸入、严重的电解质紊乱等，也应采取相应的干预措施和积极的治疗手段，防止发生意外。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（二）上消化道出血的预防1. 开展健康宣教，提高人群就医、服药的依从性。尽量避免和减少使用甾体类和非甾体类消炎药，对必须长期服用者，建议加用胃黏膜保护剂。2. 提倡分食制饮食，减少人群的幽门螺杆菌感染率，严格掌握根除治疗的指征和方法。3. 溃疡病患者及有溃疡病家族史者，秋冬和冬春之交加强个人保健，注意保暖。忌粗糙硬食，少食生冷、油煎、酸辣等刺激性食物，避免饮酒、尤其是烈性酒。4. 防治病毒性肝炎，肝硬化患者宜早期治疗、定期随访，避免应用损伤肝功能的药物。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（三）晕厥的预防晕厥是一组疾病的共同症状，其预防比治疗更为重要，因为患者多在发病后或发病间期前来就诊，处理的重点在于寻找引起晕厥的病因及诱因，以利于对因治疗防止再发。各种反射性晕厥平卧后多能迅速恢复，一般无需药物治疗；心源性晕厥应由专科医师对心脏病变进行治疗，酌情予以抗心律失常药物治疗或安装起搏器、心内复律除颤器；脑源性晕厥重点在于对原发病的防治。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（三）晕厥的预防血管迷走性晕厥的预防在于避免精神紧张、恐吓、疲劳、站立过久、闷热环境等。对直立性低血压应鼓励患者加强体育锻练，避免长期卧床和突然的体位变动，睡眠时头部抬高，忌用镇静药、安眠药等。咳嗽性晕厥应首先治疗呼吸道伴发病，消除咳嗽，并减少吸烟、受寒等诱发因素。排尿性晕厥的预防是：避免膀胱潴尿过多，排尿时应避免屏气或取蹲位排尿。颈动脉窦性晕厥患者应避免衣领过高、过紧、过硬，转颈及仰视动作宜轻缓。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（四）烧、烫伤的预防1. 沐浴时应先放冷水后放热水，勿把幼儿单独留在浴缸内，以免开启水龙头而烫伤。2. 切勿在做饭中途离家外出或睡觉，以免点燃的火烧着附近可燃物品造成火灾。3. 切勿在床上及沙发上吸烟，以免烟蒂燃着床铺或沙发，引致火灾。4. 建筑物的安全通道应保持畅通，勿堆放杂物。5. 夏季外出应戴草帽遮阳。野外操作人员应穿长袖上衣、长裤，避免晒伤和蚊虫叮咬。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（五）溺水的预防1. 在社区内广泛宣传游泳常识，配合中、小学校做好初学游泳人员的安全教育。2. 下水的个人应熟知水域情况和救护设施，并尽量在有他人在场的情况下下水。下水前要作准备活动，以防下水后发生肌肉抽搐。一旦腓肠肌痉挛。3. 教育孩子不要在河边、池塘边玩耍，尤其是学龄前儿童。4. 不会游泳者一旦落水，保持冷静、设法呼吸，等待他人救治的机会。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（五）溺水的预防5. 发现有人溺水时，若救护者不谙水性，可迅速投下绳索、竹竿等，让溺水者抓住，再拖上岸；谙熟水性者应从挣扎的溺水者背后游近，用一只手从背后托住其头颈，另一只手抓住其手臂游向岸边。救护时防止被溺水者紧紧抱住，如已被抱住，应放手自沉，使溺水者手松开，再进行救护。6. 有关机构入夏前应检查游泳池，江、河、湖、海边浴场的深、浅水情况，应竖立标牌，对救生员应进行技术培训。7. 针对水上作业人员的作业特点，进行安全教育，严格遵守操作规程；对水上作业人员进行心肺复苏的基本抢救训练，能有效地防范因溺水身亡。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（六）意外中毒的预防1. 加强中毒预防的宣传教育，向社区居民宣传防范各种生活源性意外中毒的知识。2. 正确贮存家庭中潜在致毒物，如家用洗涤剂、化学品、药物、灭鼠药等，防止儿童误食；家中备一瓶催吐剂（如吐根糖浆）并掌握使用方法；电话机旁预留急救电话号码。3. 保持厨房空气流通，夜间睡眠时厨房内可开一扇窗。4. 通风不良的空调车内汽车尾气产生的CO亦可使人中毒，应定时打开车窗，以使空气流通。5. 冬季沐浴时小心使用燃气热水器，宜选择对流平衡式，老人体弱者应当在家中有人时洗澡。6. 室内用煤炉取暖，要设置外排废气的烟道。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（七）一般外伤、多发性创伤的预防1. 普及交通安全知识，严格遵守交通规则。乘机动车应使用安全带，骑摩托车者应戴头盔；切勿疲劳及酒后驾车，避免在出现睡意、24小时内睡眠时间不足5小时、凌晨2:00至5:00这三种情况下驾车，车祸发生率可以减少19%。2. 高空作业要遵守安全生产，勿违规操作机器。3. 严格执行各种工、农业安全生产制度及措施，防止发生工伤。4. 有视、听功能障碍、行动不便、痴呆及70岁以上的高龄老人，外出应有人陪同。5. 卫生间、厨房地面及浴盆应防滑，浴盆应设有扶手。6. 不让婴幼儿及儿童单独留在家中，阳台及窗户应设防护栏。全科医学概论（第5版）一、社区常见急症的预防（八）电击伤的预防1. 普及安全用电知识，家庭或单位的电器用品应由专业人员正确安装，应有可靠的接地及短路保护装置线路并定期维护。2. 雷电时不要在露天场地或荒郊野外站立或工作，不要在大树下或金属顶棚下停留，应寻找室内避雨。3. 幼儿应有专人看管，不要让儿童接触电线、插座，接上电源的电器尽可能放在儿童不能触及之处。全科医学概论（第5版）二、全科医生在防范社区