临床补液与营养支持治疗专家讲座

临床补液与营养支持治疗

概述

summarize第1页体液容量及分布体液水+溶质约占体重60%分为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）第2页

体液电解质(electrolytes)

细胞外液电解质主要阳离子是Na+，阴离子是Cl-、

HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是

HPO42-和蛋白质。第3页

一、体液平衡及渗透压调整

①血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。

②细胞内外液交流：经过细胞膜，取决于对渗透压有主动作用电解质在细胞内外二方浓度。第4页

③体液与外界交换：经过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出④体液平衡调整1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常渗透压）2.肾素-醛固酮系统（来恢复和维持血容量）。

第5页

二、酸碱平衡维持

正常人体液酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4。正常人含有维持血浆pH值在7.40±0.5调整功效。是靠血液缓冲系统、肺肾调整。血液中HCO3ˉ和H2CO3是最主要一对缓冲物质，血液中[HCO3ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺：排出积存CO2来调整血中H2CO3（分母）。肾：排H+保Na+作用，调整HCO3—（分子），使血中[HCO3—]/[H2CO3]比值维持在20/1。第6页三、水电解质及酸碱平衡在外科主要性

水电解质及酸碱平衡失调是临床内外科常碰到问题，也是比较复杂问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为主要。第7页临床补液与营养支持治疗

体液代谢失调

Disorderofbodyfluidmetabolism第8页

一、水和钠代谢紊乱Sodiumandwaterabnormalitis（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易发生。主要是水和钠等渗透急剧丧失造成细胞外液容量快速降低，最终累及细胞内液。第9页

（二）低渗性缺水(Hyponatremia)

（水丢失少）

称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na+后缺水）

低钠脱水补钠估算公式以下：需补钠（mmol）=[142-患者血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.6第10页

（三）高渗性缺水

hypernatremia

（原发性缺水）（水丢失多）

水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。

第11页不一样类型脱水比较第12页四、水中毒（稀释性低钠血症）

Waterintoxication原因：少见仅存在于ADH分泌过多或肾功效不全时，机体摄入水份过多→蓄积→中毒第13页二、体内钾异常Potassiumabnormalitis

（一）低血钾症hypokalemia

血清钾低于3.5mmol/L

第14页原因:

①钾摄入量不足：长久进食不足，补液病人长久接收不含钾液体。

②钾损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。治疗:

①治疗原发病

②补钾均尽可能口服第15页

重在静点，化验做参考正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。

补钾时要注意速度和量，速度不超出20mmol/h

(1.5g)每日补钾量不超100-200mmol(7.5g~15g)

安全补钾0.3%。

补钾注意：a不可推注

b注意肾功，尿量40ml/h再补第16页

（二）高血钾症：

hyperkalomia

血钾浓度高于5.5mmol/L

A..临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）B.微循环障碍表现C.ECGT波高尖（经典）第17页病因：

①输入钾过多：输大量库存血

②肾排泄功效减退

③缺氧、酸中毒、休克

诊断：化验、心电治疗：给Ca2+、Na+能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾第18页临床补液注意事项对于标准50kg病人,除外其它全部原因，禁食情况下天天生理需要量为2500-3000ml；一.量:1.依据体重调整2.依据体温>37度,每升高一度,多补3-5ml/kg.3.尤其丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)

二.质:1.糖,普通指葡萄糖,250-300g2.盐,普通指氯化钠,4-5g3.钾,普通指氯化钾,3-4g4.普通禁食3天内不用补蛋白质,脂肪.大于三天,天天补蛋白质,脂肪；第19页临床补液注意事项三.注意:1.依据病人合并其它内科疾病,主要如糖尿病,心功效不全,肾病肾功效不全,肝功效不全等,来调整补液量和质。2.依据病人实际病情,对液体需要,容量不足.如低血压,尿量少,等低容量情况.注意改进循环.3.依据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常.4.禁食大于3天,天天补20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI.依据不一样情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,依据详细血糖情况.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。第20页临床补液注意事项补液

(1)制订补液计划.依据病人临床表现和化验检验结果来制订补液计划补液计划应包含三个内容:①预计病人入院前可能丢失水累积量(第一个二十四小时只补l/2量)②预计病人昨日丢失液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失液体量;热散失液体量<体温每升高1度.每千克体重应补3~5m/液体).气管切开呼气散失液体量:大汗丢失液体量等.③每日正常生理需要液体量,200Oml计算。

补什幺?补液详细内容?依据病人详细情况选取:①晶体液(电解质)惯用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;②胶体液惯用:血、血浆、右旋糖酐等③补热量惯用l0%葡萄糖盐水;④碱性液体惯用5%碳酸氢钠或112%乳酸钠,用以纠正酸中毒.怎么补?详细补液方法:①补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体②补液速度:先快后慢.通常每分钟6O滴.相当于每小时250m1注意:心、脑、肾功效障碍者补液应慢,补钾时速度直壁;抢救休克时速度应快.应用甘露醇脱水时速度要快.第21页临床补液注意事项(2)安全补液监护指标①中心静脉压(CVP):正常为5~lOcm水柱CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVp增高,血压降低表示心功效不生,应减慢补液并结强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功效不全.应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1,若血压升高,CVP不变.为血容量不足;若血压不变,而CVP升高为心功效不全②颈静脉充盈程度:平卧时两静脉充盈不显著,表示血容量不足;若充盈显著甚呈怒张状态,表示心功效不全或补随过多③脉搏:补液后脉搏逐步恢复正常.表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功效不全④尿量:尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其它:观察脱水状态有没有缓解,有没有肺水肿发生,有没有心功效不全表现等第22页临床补液注意事项强调：任何公式只为参考,不能机械执行.要防止补液量过少或过多.过少往往使休克难以控制,且可造成急性肾功效衰竭;过多则可引发循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌繁殖和感染.为此,可依据以下输液指标进行调整:①尿量适宜.肾功效正常时,尿量大都能反应循环情况.普通要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml.低于20ml应加紧补液;高于50ml则应减慢.有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人,则要求偏低.②平静、神志清楚、合作,为循环良好表现.若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加紧补液.假如补液量已到达或超出普通水平,而出现烦躁不安,应警觉脑水肿可能.③末梢循环良好、脉搏心跳有力.④无显著口渴.如有烦渴,应加紧补液.⑤保持血压与心率在一定水平.普通要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下.脉压变动较早,较为可靠.⑥无显著血液浓缩.但在严重大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正.假如血液浓缩不显著,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量.⑦呼吸平稳.假如出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功效不全等,及时调整输液量.⑧维持中心静脉压于正常水平.普通而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加紧补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其它原因解释时,多表明心输出能力差.补液宜慎重,并需研究其原因.第23页全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要全部营养物质，包含热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。第24页分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目标：是使病人在无法正常进食情况下仍能够维持营养三大消耗：基础代谢能量、体力活动能量和食物特殊动力作用需要能量第25页肠外营养疗效显著强适应证1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功效障碍：

①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。第26页3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。肠外营养疗效显著强适应证第27页应用TPN对治疗有益①大手术：7~10天内不能从胃肠道取得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③肠外瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超出5~7天。第28页应用TPN对治疗有益⑥需行大手术，大剂量化疗中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。⑦在7~10天内不能从胃肠道取得足够营养其它病人。⑧