帕金森病患者的麻醉处置专家讲座

帕金森病(PD)是中老年人一个常见疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。第1页病因大脑炎重金属中毒、CO中毒长久口服抗精神病药阿片类毒品成瘾者第2页ACh功效相对增强DA功效减弱第3页拟多巴胺类药：DA前体药品——左旋多巴左旋多巴增效药：

外周脱羧酶抑制剂——卡比多巴单胺氧化酶抑制剂——司来吉兰DA受体激动药——溴隐亭、倍高利特影响DA释放和再摄取药——金刚烷胺

拮抗Ach功效：苯海索、苯扎托品第4页就麻醉手术而言，PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功效障碍者，血压本身调控能力降低。第5页PD患者可能出现麻醉并发症左旋多巴半衰期很短（1~3h），突然停药6~12h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功效，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量降低第6页吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PD症状。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。术后谵妄是正常老年患者8倍。呼吸系统并发症常见PD患者可能出现麻醉并发症第7页术前评定

1呼吸系统上呼吸道功效障碍——分泌物滞留,肺不张和呼吸道感染,也能够出现睡眠呼吸暂停。潜在并发症包含拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功效检验。PD患者除了PD特殊症状外，还有很多伴发疾病，如老年痴呆，癫痫，抑郁症等，

应了解治疗用药情况，尤其注意患者呼吸、心血管、神经系统等病变。第8页2.心血管系统最常见问题为直立性低血压，也有心律失常及高血压发生。一些治疗PD药品(包含L-DOPA，溴隐亭)，能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其它三环类抗抑郁药也能引发直立性低血压。第9页3.自主神经系统：

食道、胃及小肠运动障碍可引发吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。

第10页病例分析患者，女，74岁，体重55kg。因左股骨颈骨折，拟全身麻醉下行左全髋置换术。7年前被诊疗为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭，近六个月来改服泰舒达

(DA受体激动药吡贝地尔)50mg，qd，7年来一直口服怡开240ug，bid。术前访视：患者手脚细微震颤，心率(HR)90次/ｍin，血压(BP)140/90mmHg，呼吸(RR)16次/min。术前常规肝肾功效及其余各项检验大致正常。第11页

手术当日晨放置鼻胃管。入室时BP145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/min。麻醉诱导：地塞米松10mg、咪达唑仑2.5mg、依靠咪酯16mg、维库溴胺6mg、芬太尼0.2mg。静脉泵注异丙酚、维库溴胺，1％异氟醚吸入维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创BP。插管后3min

BP由135/75mmHg渐降到95/50mmHg，HR62次/min，窦性心律不齐伴偶发室性早搏。予麻黄碱5mgiv，约1minBP骤升至249/127mmHg，HR131次/min。马上静脉予艾司络尔10mg，2％异氟醚吸入，10min后BP

HR逐步恢复到术前水平。摆置右侧卧位时BP降至82/40mmHg，予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常。术中生命体征平稳,随访无特殊。病例分析第12页病例分析多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内多巴胺受体同时，外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放，造成囊泡内去甲肾上腺素大量积蓄。麻黄碱使蓄积NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯a受体激动剂。围术期这类患者改变体位时要迟缓，防止长时间站立。症状严重者，术前应降低可能造成直立性低血压药品，如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。第13页麻醉选择对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，因为震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。这类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引发限制性通气障碍，所以，选取气管内插管全麻为宜。第14页1术前用药抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解因副交感神经活性增强所致气道梗阻。应选取有中枢作用抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。麻醉药品选择第15页2静脉麻醉药氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于PD患者，但临床上氯胺酮用于这类患者也并未造成危害。依靠咪酯是帕金森手术患者安全静脉诱导药品。异丙酚慎用于立体定位手术。麻醉药品选择第16页3吸入麻醉药

抑制突触对多巴胺再摄取，从而增加细胞外浓度；影响自发性及去极化作用触发多巴胺释放。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。异氟烷和七氟烷较为安全，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功效障碍及合并应用其它药品，可发生严重低血压。麻醉药品选择第17页4神经肌肉阻滞剂

阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合PD患者，因为其代谢产物N-甲基罂粟碱对PD有潜在治疗作用

。而维库溴铵是nAChRs拮抗剂。麻醉药品选择第18页5阿片类药品

阿片类药品引发肌强直，可能与抑制突触前多巴胺释放、调整基底神经节多巴胺受体等作用相关，小量纳络酮(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极低剂量吗啡可降低PD患者运动障碍，而高剂量下增加其运动不能发生。有报道阿芬太尼能引发急性肌张力障碍。芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者还是安全。

麻醉药品选择第19页麻醉药品选择6术中需防止用及一些药品

利血平，神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)，胃复安等。麻黄碱服用美多芭者防止用单胺氧化酶抑制剂。服用司来吉兰（MAOI-B型抑制剂）者防止合并使用哌替啶，有激惹、肌强直、恶性高热发生。第20页深部刺激电极植入术

（deepbrainstimulation，DBS）将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性帕金森氏病。第21页第22页

DBS手术多在清醒下状态完成，术前l2～24h应停药，方便在手术过程中观察效果。局麻咪唑安定瑞芬太尼0