术后胆道并发症的内镜下处理策略

术后胆道并发症的内镜下处理策略演讲人2025-12-13

1.引言：术后胆道并发症的内镜治疗地位与意义2.术后胆道并发症的分类与病理生理基础3.内镜下处理的基本技术与术前准备4.常见并发症的内镜处理策略5.内镜治疗的并发症防治与术后管理6.总结与展望目录

术后胆道并发症的内镜下处理策略01ONE引言：术后胆道并发症的内镜治疗地位与意义

引言：术后胆道并发症的内镜治疗地位与意义在肝胆外科领域，随着肝切除术、肝移植术、胆肠吻合术等复杂手术的广泛开展，术后胆道并发症始终是影响患者康复质量和长期预后的关键因素。据临床统计，术后胆道并发症总体发生率可达5%-30%，其中胆漏、胆道狭窄、胆道结石等类型最为常见，若处理不当，可继发胆管炎、肝功能衰竭，甚至危及患者生命。传统开放手术处理并发症创伤大、恢复慢，而内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及其相关技术的出现，彻底改变了这一局面——凭借微创、高效、可重复的优势，内镜治疗已成为术后胆道并发症的一线选择，其成功率可达80%-95%，显著降低了再次手术率和病死率。作为一名长期深耕于肝胆胰疾病内镜治疗的临床工作者，我深刻见证过无数患者因内镜技术而免于开刀之苦：一位肝移植术后胆漏的青年患者，每日胆汁引流量达800ml，营养状况极差，通过内镜下鼻胆管引流（ENBD）联合塑料支架置入，一周内漏量锐减，

引言：术后胆道并发症的内镜治疗地位与意义两周后顺利拔管；一位肝癌根治术后吻合口狭窄的老年患者，反复出现胆管炎和黄疸，通过多次球囊扩张及金属支架置入，不仅黄疸消退，更恢复了正常生活。这些病例让我愈发坚信，内镜技术不仅是“工具”，更是连接外科与内科、精准解决复杂问题的“桥梁”。本文将结合临床实践与最新进展，系统阐述术后胆道并发症的内镜下处理策略，以期为同行提供参考。02ONE术后胆道并发症的分类与病理生理基础

术后胆道并发症的分类与病理生理基础内镜治疗策略的选择，首先建立在对并发症的精准分类和病理机制的理解之上。根据发生时间、病理类型及临床特点，术后胆道并发症可分为以下几类，不同类型的处理原则存在显著差异。

按发生时间分类早期并发症（术后30天内）多与手术操作直接相关，如胆漏（尤其肝断面胆管漏、T管拔除后漏）、胆道出血（肝动脉分支或胆管黏膜损伤）、急性胆管炎（胆汁淤积或感染）等。早期并发症起病急、进展快，需及时干预，内镜治疗多通过引流、减压迅速缓解症状。

按发生时间分类晚期并发症（术后30天后）多与术后修复过程、慢性炎症或结构改变相关，如胆道狭窄（吻合口瘢痕增生、缺血性狭窄）、胆道结石（胆肠吻合术后肠内容物反流）、复发性胆管炎等。晚期并发症病程隐匿，需结合影像学评估狭窄程度或结石位置，制定个体化内镜方案。

按病理类型分类胆漏是术后胆道并发症中最常见的类型之一，发生率约3%-10%。根据漏出量与引流方式可分为：1-高流量胆漏：漏出量＞200ml/24h，多见于主要胆管损伤或T管滑脱，需充分引流以避免胆汁性腹膜炎；2-低流量胆漏：漏出量＜200ml/24h，多见于细小胆管渗漏，多能通过保守治疗或简单引流自愈。3

按病理类型分类胆道狭窄-吻合口狭窄：胆肠吻合术后因吻合口瘢痕挛缩导致，占术后狭窄的60%-70%；-非吻合口狭窄：与慢性排斥反应、感染或原发性硬化性胆管炎（PSC）相关，多见于肝移植患者。分为良性与恶性两类，术后狭窄以良性为主（占比＞90%），主要包括：-缺血性狭窄：肝动脉损伤或血供不足引起胆管壁缺血坏死，常见于肝移植或肝叶切除术后；

按病理类型分类胆道结石与胆泥淤积多发生于胆肠吻合术后，因Oddi括约肌功能丧失、肠内容物反流所致，结石成分以胆色素钙结石为主，易导致胆管炎或胰腺炎复发。

按病理类型分类其他少见类型如胆道出血（肝动脉-胆管瘘）、胆管良性肿瘤（术后腺瘤样增生）、Oddi括约肌功能障碍（SOD）等，虽发病率低，但处理难度较大，需多学科协作。03ONE内镜下处理的基本技术与术前准备

内镜下处理的基本技术与术前准备内镜治疗的成功，离不开规范化的技术操作和充分的术前评估。作为术者，需熟练掌握ERCP及相关衍生技术，同时严格把握适应症与禁忌症，以降低并发症风险。

术前评估影像学检查-MRCP（磁共振胰胆管造影）：无创、无辐射，可清晰显示胆道结构、狭窄部位、结石位置及胆漏范围，是首选的评估方法；01-CT增强扫描：可评估肝脏血流、腹腔积液及周围组织粘连情况，对胆漏合并出血或感染具有重要价值；02-超声内镜（EUS）：对鉴别良恶性狭窄、评估胆管壁厚度及周围淋巴结情况有帮助，尤其当MRCP结果不明确时。03

术前评估实验室检查包括血常规、肝功能（ALT、AST、胆红素、ALP、GGT）、凝血功能、感染指标（CRP、PCT）等，以评估肝储备功能、感染程度及出血风险。

术前评估患者状态评估对高龄、合并心肺疾病者，需完善心肺功能检查；对长期服用抗凝药（如华法林、利伐沙班）者，需提前5-7天桥接治疗（改用低分子肝素）；对疑似胆道感染者，术前需经验性使用抗生素（如三代头孢+甲硝唑）。

器械与药品准备基本器械-十二指肠镜（常用侧视镜，如JF-260、TJF-260）；-乳头切开刀（标准切开刀、针状切开刀）、导丝（亲水导丝如黄斑马导丝、超滑导丝如VisiGlide）、球囊（直径4-8mm，长度2-4cm）；-支架系统（塑料支架7-12Fr，长度4-9cm；金属支架uncovered或covered，直径8-10mm，长度4-8cm）；-碎石设备（机械碎石篮、激光光纤、液电碎石探头）。

器械与药品准备辅助药品01-造影剂（碘海醇，低渗透压、非离子型）；02-止血药（肾上腺素、凝血酶）；03-镇静镇痛药（咪达唑仑、芬太尼，需麻醉科协作）；04-解痉药（654-2、山莨菪碱，预防术后胰腺炎）。

核心技术ERCP插管技术A是所有内镜治疗的基础，常用方法包括：B-导丝引导法：优先使用导丝插管，减少乳头损伤，提高成功率；C-预切开技术：如针状刀预切开、推刀乳头括约肌切开术（EST），用于插管困难者（毕II式胃术后、乳头解剖变异）；D-球囊探查法：对于胆肠吻合口术后患者，可通过经皮经肝穿刺胆道（PTCD）窦道置入球囊，引导内镜进入胆道。

核心技术胆道引流技术21-ENBD（鼻胆管引流）：操作简便、可冲洗胆道、动态观察引流液，适用于急性胆管炎、胆漏及高胆红素血症；-ENBD+ERBD联合引流：对于高流量胆漏或复杂狭窄，可同时放置鼻胆管和内支架，加强引流效果。-ERBD（内支架引流）：塑料支架或金属支架置入，适用于良性狭窄的长期引流、恶性狭窄的姑息治疗；3

核心技术胆道扩张与成形技术010203-球囊扩张术：通过球囊对狭窄段进行机械性扩张，适用于吻合口狭窄、胆总管末端狭窄，扩张压力需缓慢增加（通常至3-4个大气压），维持1-3分钟；-柱状球囊扩张术：与普通球囊相比，柱状球囊扩张后管腔更规整，瘢痕形成率更低，尤其适用于肝移植后吻合口狭窄；-子母镜下扩张术：对于超高位胆管狭窄（如肝门部），可通过SpyGlass子母镜直视下球囊扩张或激光消融，提高精准度。

核心技术取石与碎石技术-网篮取石：适用于＜1cm的结石，使用取石网篮（如Basket、Fogarty篮）套取结石后随内镜取出；-机械碎石：对于1-2cm的嵌顿结石，使用机械碎石网篮（如Wissner篮）将结石夹碎后取出；-激光/液电碎石：对于＞2cm或坚硬的结石，通过SpyGlass子母镜引导，插入激光光纤或液电探头，将结石击碎后取出。01030204ONE常见并发症的内镜处理策略

常见并发症的内镜处理策略针对不同类型的术后胆道并发症，需制定差异化的内镜处理方案，以下结合临床病例与最新指南，详细阐述各类并发症的处理要点。

胆漏的内镜处理适应症-高流量胆漏（＞200ml/24h），保守治疗（禁食、抗感染、营养支持）48小时无效者；01-胆汁性腹膜炎、弥漫性腹膜炎征象者；02-低流量胆漏但合并胆管炎或黄疸者。03

胆漏的内镜处理操作要点-ENBD引流：首选方法，将鼻胆管置入漏口上方胆管，确保引流管侧孔越过漏口（可通过造影确认），每日引流量应＞胆汁漏出量，漏量减少后（＜50ml/24h）可逐渐退管，一般留置2-4周；01-ERBD联合ENBD：对于漏口较大（＞5mm）或漏出量极高者，可同时放置塑料支架（7-10Fr），通过支架跨过漏口，促进漏口愈合，联合ENBD可观察引流情况并冲洗胆道；02-金属支架置入：适用于难治性胆漏（保守治疗4周无效）或合并胆道狭窄者，金属支架支撑力强，可维持胆道通畅，但需注意支架移位或堵塞风险，一般3-6个月后需更换或取出。03

胆漏的内镜处理典型病例分享患者，男，45岁，因“肝癌根治术后第7天，腹痛伴腹胀3天”入院。术后第5天拔除T管，每日引流胆汁约300ml，腹穿抽出胆汁性液体。MRCP提示：胆总管下段造影剂外渗，腹腔积液。诊断：术后高流量胆漏。急诊行ERCP+ENBD，鼻胆管置入肝总管，越过漏口，术后每日引流量逐渐减少至20ml，2周后拔管，患者康复出院。

胆漏的内镜处理注意事项-术前需明确胆漏部位（肝内胆管漏还是肝外胆管漏），肝内胆管漏可能需联合PTCD引流；-合营养不良者需加强肠内营养，促进漏口愈合。-引流期间需保持鼻胆管通畅，避免堵塞（可用生理盐水每日冲洗2-3次）；

胆道狭窄的内镜处理良性狭窄的处理-适应症：吻合口狭窄（胆肠吻合术后）、缺血性狭窄（肝移植/肝切除术后）、医源性损伤（如胆管误扎），患者表现为黄疸、胆管炎或肝功能异常。-操作步骤：①造影明确狭窄部位、长度（＜10mm为短段狭窄，＞10mm为长段狭窄）及程度（轻度：管腔变细＞50%；中度：变细50%-75%；重度：变细＞75%）；②导丝超选通过狭窄段（避免假道形成），球囊预扩张（从4mm开始，逐步增加至6-8mm）；

胆道狭窄的内镜处理良性狭窄的处理③短段狭窄可单纯球囊扩张，长段狭窄或反复狭窄需放置支架（塑料支架或金属支架）。-支架选择：-塑料支架：适用于短段狭窄，需3-6个月更换一次（因易被胆泥堵塞）；-金属支架：适用于长段狭窄或多次扩张后复发，covered金属支架可减少肿瘤生长导致的再狭窄，但需注意移位风险。-疗效评估：扩张后胆红素应较前下降＞50%，患者黄疸、腹痛症状缓解，3个月后复查MRCP评估狭窄改善情况。

胆道狭窄的内镜处理恶性狭窄的处理-适应症：肿瘤复发（如胆管癌、肝癌术后）、肿瘤外压（如淋巴结转移），患者以梗阻性黄疸为主要表现。-操作要点：①优先放置金属支架（uncovered或covered），金属支架通畅时间长（6-12个月），能显著改善生活质量；②对于高位胆管狭窄（BismuthIII型以上），可使用多支架技术（左右肝胆管各置入1枚支架），或通过EUS引导下胆道引流（EUS-BD）替代ERCP；③合并胆管炎者，需先ENBD引流感染胆汁，待感染控制后再置入支架。

胆道狭窄的内镜处理典型病例分享患者，女，62岁，因“胆肠吻合术后1年，反复发热、黄疸3个月”入院。MRCP提示：胆肠吻合口狭窄（管腔变细80%），肝内胆管扩张。诊断：良性吻合口狭窄。行ERCP+球囊扩张术（8mm球囊），术后放置塑料支架（10Fr），3个月后复查狭窄改善，取出支架，患者症状消失。随访1年无复发。

胆道狭窄的内镜处理注意事项1-良性狭窄扩张后需定期复查（3、6、12个月），一旦出现狭窄复发，及时再次扩张或更换支架；2-恶性狭窄置入支架后，需每3个月复查超声或MRCP，监测支架通畅情况；3-避免过度扩张（＞10mm球囊），胆管壁撕裂风险增加。

胆道结石与胆泥淤积的处理适应症-胆肠吻合术后结石＞0.5cm，或合并胆管炎、胰腺炎者；-胆泥淤积导致反复发热、肝功能异常者。

胆道结石与胆泥淤积的处理操作要点-乳头括约肌切开（EST）：对于胆肠吻合口术后患者，Oddi括约肌已丧失功能，无需切开，直接通过吻合口取石；-球囊取石：对于＜1cm的结石，使用取石球囊（如Hurricane球囊）取出，避免网篮嵌顿；-碎石技术：对于嵌顿性结石或巨大结石（＞2cm），首选机械碎石（Wissner篮），若结石过硬，可联合激光碎石（通过SpyGlass子母镜引导）；-ERBD预防复发：对于反复发作的胆泥或结石，可长期放置塑料支架（6-12个月），减少肠内容物反流。

胆道结石与胆泥淤积的处理典型病例分享患者，男，58岁，因“胆肠吻合术后2年，反复上腹痛伴发热1年”入院。ERCP提示：胆总管内大量胆泥及1.5cm结石。机械碎石后取出结石，同时放置塑料支架（10Fr），术后抗感染治疗。3个月后复查结石及胆泥消失，取出支架，随访半年无复发。

胆道结石与胆泥淤积的处理注意事项-取石后需常规造影，确认无残留结石；01.-碎石时避免暴力操作，防止胆管损伤；02.-对于胆泥淤积者，可术后服用熊去氧胆酸（UDCA），促进胆汁排泄。03.

其他并发症的处理胆道出血-病因：肝动脉-胆管瘘、胆管黏膜糜烂、T管压迫坏死；-内镜表现：ERCP下见胆道内新鲜血块或活动性出血，造影剂外渗至血管；-处理：①局部注射肾上腺素（1:10000稀释）于出血部位；②电凝止血（采用热探头或氩等离子体凝固术）；③放置支架压迫出血点，联合ENBD引流；④内镜无效者，需行肝动脉栓塞术（TAE）。

其他并发症的处理Oddi括约肌功能障碍（SOD）-表现：术后上腹痛、转氨酶升高，但影像学无胆道狭窄或结石；-处理：EST（适用于SODII型：腹痛+肝酶升高；SODIII型：单纯腹痛但反复发作），切开长度10-15mm，避免过度切开导致穿孔。05ONE内镜治疗的并发症防治与术后管理

内镜治疗的并发症防治与术后管理内镜治疗虽微创，但仍存在一定并发症风险，需提前预防并及时处理，同时加强术后管理，确保长期疗效。

常见并发症及防治ERCP术后胰腺炎（PEP）在右侧编辑区输入内容-发生率：3%-10%，高危因素包括女性、年轻患者、SOD、反复插管、预切开；01在右侧编辑区输入内容①术前使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛肛栓）；03-治疗：轻度胰腺炎禁食、补液；中重度加用生长抑素、抗生素，必要时行坏死组织清除术。③术后监测血淀粉酶，6小时内升高者需禁食、补液。05在右侧编辑区输入内容②术中避免胰管多次显影，使用胰管支架（适用于高危患者）；04在右侧编辑区输入内容-预防：02

常见并发症及防治出血-发生率：2%-5%，多见于EST后，表现为呕血、黑便或血性胆汁；01-预防：EST时避免切开过大（＜1/2周），凝血功能异常者术前纠正；02-治疗：内镜下注射肾上腺素、电凝或止血夹夹闭，无效者急诊手术。03

常见并发症及防治穿孔-发生率：1%-2%，多见于预切开、乳头旁憩室旁操作；-预防：操作轻柔，避免暴力插管或导丝误刺；-治疗：少量腹腔积液者禁食、胃肠减压、抗生素；大量积液或腹膜炎者需手术修补。

术后管理与随访短期管理（术后1周内