机械取栓术在急性大血管闭塞中的应用经验

机械取栓术在急性大血管闭塞中的应用经验演讲人01机械取栓术在急性大血管闭塞中的应用经验02引言：急性大血管闭塞的挑战与机械取栓的价值03术前评估：精准筛选患者是成功的前提04术中操作：精细技术是实现血管再通的关键05术后管理：全程优化是改善预后的保障06特殊病例的应对经验：个体化治疗是核心07技术进展与未来展望08总结：以患者为中心，全程优化管理目录01机械取栓术在急性大血管闭塞中的应用经验02引言：急性大血管闭塞的挑战与机械取栓的价值引言：急性大血管闭塞的挑战与机械取栓的价值急性大血管闭塞（AcuteLargeVesselOcclusion,ALVO）是导致缺血性卒中致残致死的主要原因，约占缺血性卒中的20%-30%，其中颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段及椎-基底动脉（VB）闭塞最为常见。未经治疗的ALVO患者，其3个月死亡率高达20%-30%，且超过80%的患者遗留严重残疾（mRS3-6分）。尽管静脉溶栓（IVT）是急性缺血性卒中的标准治疗手段，但对于大血管闭塞患者，其血管再通率不足30%，且存在时间窗限制（发病4.5小时内）。机械取栓术（MechanicalThrombectomy,MT）作为血管内治疗的核心技术，通过导管将取栓装置送至闭塞段，直接移除或破碎血栓，实现血管再通。自2015年以来，引言：急性大血管闭塞的挑战与机械取栓的价值多项高质量随机对照试验（如MRCLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、REVASCAT等）证实，对于前循环ALVO患者，在发病6小时内（符合适应证者可延长至24小时）接受机械取栓联合静脉溶栓，可显著改善90天功能预后（OR=1.9-2.6）。后循环ALVO的机械取栓疗效也在BasilarArteryThrombectomyStudy等研究中得到验证。作为一名神经介入科医师，笔者团队自2012年开展首例机械取栓以来，累计完成ALVO血管内治疗1200余例，见证了机械取栓技术的从探索到成熟，也深刻体会到“精准评估、精细操作、全程管理”对于手术成功的重要性。本文结合临床实践，从术前评估、术中操作、术后管理、并发症处理及特殊病例应对等方面，系统总结机械取栓术在ALVO中的应用经验，以期为同行提供参考。03术前评估：精准筛选患者是成功的前提术前评估：精准筛选患者是成功的前提机械取栓术并非适用于所有ALVO患者，术前需通过多模态影像评估严格筛选患者，平衡再灌注获益与出血风险。术前评估的核心在于明确三个关键问题：①是否为大血管闭塞？②缺血半暗带是否可挽救？③是否存在禁忌证？影像学评估：明确闭塞部位与侧支循环非增强CT（NCCT）与CT血管成像（CTA）NCCT是疑似卒中的首选检查，主要目的包括：排除脑出血（绝对禁忌证）；评估早期缺血改变（ASPECTS评分）。ASPECTS≤6分提示核心梗死体积较大，再灌注后出血风险增加，但并非绝对禁忌（需结合多模态影像）。CTA可明确闭塞部位（如ICA末端、M1段、M2段或基底动脉）、闭塞长度、是否存在串联病变（近端狭窄合并远端闭塞），以及侧支循环代偿情况（如通过眼动脉、软脑膜支代偿）。侧支循环分级（如mTICI侧支评分）是预测预后的独立指标：侧支循环良好者，即使超过传统时间窗，仍可能从取栓中获益。临床经验：对于NIHSS≥6分的患者，即使CTA显示“疑似”闭塞，也应尽快进行DSA确认，避免因CTA伪影（如血流缓慢、钙化斑块）漏诊。曾遇一例CTA提示“M1次全闭塞”，术中DSA证实为重度狭窄伴血栓形成，直接取栓后成功再通。影像学评估：明确闭塞部位与侧支循环CT灌注成像（CTP）与MR灌注加权成像（PWI）CTP或PWI可评估脑血流动力学状态，区分核心梗死区（CBF<30%CBF阈值）和缺血半暗带（CBF30%-50%阈值，MTT延长）。对于发病6-24小时的前循环ALVO患者，若存在“错配”现象（核心梗死体积<70mL，缺血半暗带体积>核心梗死体积20mL），则从取栓中显著获益（DEFUSE3、DAWN研究）。后循环ALVO患者，即使发病超过24小时，若PWI显示大面积缺血半暗带（如基底动脉闭塞者，脑干梗死体积<1/3脑干体积），仍可考虑取栓。个人体会：对于基层医院转运的患者，若无法完成CTP，可通过“CTA侧支循环+ASPECTS”联合评估：侧支循环良好且ASPECTS≥7分者，可视为潜在获益人群；若侧支循环差且ASPECTS≤5分，则需谨慎评估手术风险。影像学评估：明确闭塞部位与侧支循环数字减影血管造影（DSA）DSA是血管内治疗的“金标准”，可清晰显示闭塞段形态（如“鼠尾征”提示血栓长度长，“杯口征”提示血栓位于分叉处）、侧支循环代偿程度，以及是否存在血管痉挛或夹层等CTA难以发现的细节。对于串联病变，DSA可明确近端狭窄的责任（如动脉粥样硬化性狭窄vs夹层），为术中是否行支架植入提供依据。技巧分享：术前DSA应行正侧位及斜位造影，避免因投照角度遗漏重要血管（如大脑前动脉A1段发育不良或大脑中动脉M2分支闭塞）。曾有一例“右侧M1闭塞”患者，正位造影显示M1次全闭塞，斜位造影证实为M2上干闭塞，避免了不必要的M1段操作。时间窗的动态把握：从“固定时间窗”到“患者个体化”传统机械取栓时间窗为发病6小时内（前循环）或12小时内（后循环），但近年来“影像指导的时间窗”成为趋势：-前循环ALVO：发病4.5小时内，若NIHSS≥6分且ASPECTS≥6分，推荐IVT+MT（ClassI,LevelA）；发病4.5-6小时，需结合CTP/PWI评估缺血半暗带（ClassI,LevelB）；发病6-24小时，仅适用于CTP/PWI显示“错配”且ASPECTS≥6分者（ClassI,LevelA）。-后循环ALVO：发病6小时内，推荐IVT+MT（ClassI,LevelA）；发病6-24小时，若PWI显示基底动脉供血区缺血半暗带大且神经功能恶化（如昏迷、瞳孔异常），可考虑MT（ClassIIa,LevelB）。时间窗的动态把握：从“固定时间窗”到“患者个体化”案例反思：曾遇一例基底动脉闭塞患者，发病18小时，GCS8分，四肢刺痛，MRI-DWI显示脑干梗死体积<1/3，PWI显示双侧小脑及枕叶大片低灌注。术中取栓后基底动脉再通，患者术后3天恢复意识，1个月后mRS3分。这提示后循环取栓的时间窗可适当放宽，但需以影像学“缺血半暗带可挽救”为核心。04术中操作：精细技术是实现血管再通的关键术中操作：精细技术是实现血管再通的关键机械取栓术的成功不仅依赖于术前评估，更考验术者的操作技巧与应变能力。术中操作需遵循“安全、快速、高效”原则，目标是实现首次通过即成功再通（first-passeffect,FPE），减少血栓碎裂与远端栓塞风险。血管通路建立：高效安全的“通路工程”入路选择股动脉入路是首选，具有操作方便、并发症少（如血肿、假性动脉瘤）的优势。对于髂动脉严重迂曲、闭塞或主动脉弓病变（如Ⅲ型弓）患者，可考虑桡动脉入路（尤其是右侧桡动脉，因导管支撑力更好）。笔者团队数据显示，桡动脉入路在手术时间（平均减少15分钟）、穿刺点并发症（<1%）方面优于股动脉入路，但需注意Allen试验评估侧支循环。血管通路建立：高效安全的“通路工程”导引导管与中间导管导引导管（如NeuronMax、Envoy）需稳定置于颈总动脉或椎动脉近端（C1-C2水平），提供足够的“支撑力”（support），便于输送取栓器械。中间导管（如Sofia、ACE60）应尽可能接近闭塞段（“越近越快”），其尖端塑形需匹配目标血管（如M1段塑形“C形”，基底动脉塑形“J形”）。中间导管的头端位置与再通率直接相关：一项纳入1200例患者的多中心研究显示，中间导管头端距离闭塞段<2cm时，FPE率提高40%（P<0.01）。操作细节：导引导管到位后，用造影剂“冒烟”确认位置，避免过度插管导致血管痉挛；中间导管输送时需在微导丝引导下缓慢推进，遇阻力时不可强行推送，以免血管穿孔。曾遇一例中间导管穿破M2分支，立即停止操作，肝素中和后保守治疗，患者仅出现短暂性偏瘫加重，未遗留永久残疾。取栓器械的选择与操作技巧目前临床常用的取栓器械包括支架取栓器（如Solitaire、Trevo）、抽吸导管（如ADAPT技术）及血栓抽吸导管（如ACE64），需根据血栓负荷、闭塞部位、血管条件个体化选择。取栓器械的选择与操作技巧支架取栓器（StentRetriever）-适应证：适用于中长段血栓（长度>10mm）、串联病变需同时处理狭窄者。-操作流程：微导丝（如Synchro14）微导管（如Echelon-10）通过闭塞段→交换支架取栓器→释放（覆盖血栓全程，释放时间3-5分钟）→缓慢回撤（同时回抽导引导管，防止血栓脱落）。-关键技巧：支架释放后需等待“血栓嵌顿”（即支架与血管壁贴紧，避免回撤时血栓脱落），回撤速度应控制在2-3cm/s，避免“跳跃式”回撤导致血栓逃逸。案例分享：一例“右侧ICA末端合并M1闭塞”患者，先以微导丝通过M1闭塞段，中间导管支撑下植入Solitaire支架，回撤后取出血栓长度达25mm，复查造影显示ICA及M1完全再通（mTICI3级），术后24小时NIHSS从20分降至8分。取栓器械的选择与操作技巧抽吸导管（ADAPT技术）-适应证：适用于“团块样”血栓（如心源性栓塞）、血栓负荷大且血管迂曲者（如基底动脉）。-操作流程：直接将抽吸导管（如ACE64，内径0.064英寸）送至闭塞段近端→连接负压泵（负压范围20-29英寸Hg）→缓慢回撤导管（同时“旋转抽吸”，利用导管头端侧孔吸附血栓）。-关键技巧：负压需在导管到位后开启，避免提前吸引导致血管壁损伤；若血栓嵌顿，可配合微导丝轻轻“搅动”血栓，增强吸附效果。数据支持：笔者团队统计显示，对于M1段闭塞，ADAPT技术的FPE率为62%，高于支架取栓的48%（P<0.05），但对于ICA末端闭塞，支架取栓的再通率更高（78%vs65%，P<0.01）。取栓器械的选择与操作技巧联合技术（StentRetriever+ADAPT）对于复杂病例（如长段血栓、串联病变），可采用“支架取栓+抽吸”联合技术：先用支架取栓器取出部分血栓，再通过抽吸导管清除残余血栓，提高再通率。一项纳入300例患者的随机对照试验显示，联合技术较单一技术FPE率提高25%（P<0.001），且手术时间缩短20分钟。个人经验：对于“串联病变”（如ICA重度狭窄合并M1闭塞），优先处理远端闭塞（先取栓），再处理近端狭窄（球囊扩张或支架植入），避免近端血流恢复后远端血栓向远端移位；若近端狭窄>70%，建议植入颈动脉支架（如Xact），防止再狭窄。术中并发症的预防与处理血管穿孔-原因：微导丝/微导管穿破血管、支架/抽吸导管过度顶撞血管壁。-处理：立即停止操作，中和肝素（鱼精蛋白1:1中和），若造影示造影剂外渗局限，可保守治疗（控制血压、止血药物）；若外渗严重或形成血肿，需植入支架覆盖穿孔处或弹簧圈栓塞。-预防：操作轻柔，避免“暴力”推送；微导丝通过闭塞段时保持“旋转”前进，而非“直线”穿通。术中并发症的预防与处理血栓逃逸-原因：回撤取栓器械时血栓脱落，造成远端血管（如M2、M3）闭塞。1-处理：立即将中间导管送至血栓远端，采用ADAPT技术抽吸，或使用取栓网篮（如Catch）取出逃逸血栓。2-预防：支架取栓时“同步回撤”导引导管；抽吸导管回撤时保持“负压持续”。3术中并发症的预防与处理血管痉挛STEP3STEP2STEP1-原因：导管/导丝刺激、对比剂高渗。-处理：经导管推注罂粟碱（10-20mg）或尼莫地平（1mg），若痉挛持续，可植入球囊扩张。-预防：减少导管在血管内停留时间；使用低渗对比剂（如碘克沙醇）；术中给予动脉内利多卡因（20mg）预防痉挛。05术后管理：全程优化是改善预后的保障术后管理：全程优化是改善预后的保障血管再通（mTICI2b/3级）是机械取栓的“第一步”，术后管理（包括神经功能监测、并发症预防、康复介入）直接影响患者的长期预后。神经重症监护：早期识别病情变化生命体征监测术后24小时内需持续心电监护，重点控制血压：前循环ALVO患者，术后24小时血压应控制在<140/90mmHg（避免高灌注综合征）；后循环ALVO患者，血压可适当放宽（<160/100mmHg），以保证脑干灌注。对于合并颅内动脉重度狭窄的患者，需避免“过度降压”（平均动脉压下降幅度<20%）。神经重症监护：早期识别病情变化神经功能评估采用NIHSS评分每2小时评估1次，若评分较术后增加≥4分，需警惕出血转化或再闭塞，立即复查CT排除颅内出血。神经重症监护：早期识别病情变化影像学随访术后24小时常规复查头颅CT（排除出血）+CTA（评估血管通畅度）；若患者神经功能恶化，需立即行CT灌注或MRI-DWI，明确是否为“恶性脑水肿”或“再闭塞”。案例警示：一例M1闭塞取栓术后患者，术后12小时NIHSS评分从8分升至15分，复查CT示“右侧大脑半球大面积低密度”，考虑恶性脑水肿，立即行去骨瓣减压术，虽保住生命，但遗留重度残疾（mRS5分）。这提示：对于核心梗死体积大（ASPECTS≤6分）的患者，术后需密切监测颅内压，一旦出现脑疝征象，及时手术干预。药物治疗：平衡再灌注与出血风险抗栓治疗-抗血小板治疗：术后24小时复查CT无出血者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗（持续21天），后改为单抗长期治疗；若术中植入支架（如颈动脉支架、椎动脉支架），需双抗至少3个月。-抗凝治疗：对于心源性栓塞（如房颤）患者，术后24小时无出血转化，可启动抗凝治疗（如利伐沙班20mg/d，需肾功能正常）；若合并颅内动脉夹层，需抗凝3-6个月。药物治疗：平衡再灌注与出血风险他汀治疗无论患者血脂水平如何，术后均需启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40mg/d），不仅可降低胆固醇，还具有稳定斑块、抗炎作用。药物治疗：平衡再灌注与出血风险神经保护治疗可给予依达拉奉（清除自由基）、丁苯酞（改善侧支循环）等药物，减少缺血再灌注损伤。康复介入：早期干预促进功能恢复术后24小时病情稳定后，即应开始康复治疗：-早期床旁康复：包括良肢位摆放、被动关节活动度训练、体位变换（每2小时1次），预防深静脉血栓、压疮等并发症。-功能训练：根据患者功能障碍程度，逐步进行肌力训练、平衡功能训练、吞咽功能训练（洼田饮水试验≥3级者需鼻饲）。-心理干预：卒中后抑郁发生率约30%，需早期识别（如HAMD评分），给予抗抑郁药物（如舍曲林）或心理疏导。数据支持：一项纳入500例患者的RCT显示，早期康复介入（发病24小时内）可显著提高3个月mRS0-2分比例（65%vs48%，P<0.01），且未增加再出血风险。06特殊病例的应对经验：个体化治疗是核心串联病变的处理策略串联病变（近端动脉狭窄/闭塞合并远端血栓）约占ALVO的15%-20%，处理顺序需根据“血流优先”原则：1.先处理远端血栓，再处理近端狭窄：适用于近端狭窄<70%或未完全闭塞者。先通过中间导管抽吸或取栓开通远端，再处理近端狭窄（球囊扩张或支架植入）。2.先处理近端狭窄，再处理远端血栓：适用于近端狭窄>70%或完全闭塞者（如ICA闭塞合并M1血栓）。先植入支架开通近端，再处理远端血栓（因近端血流恢复后，远端血栓可能溶解或移位）。案例：一例“左侧ICA重度狭窄合并M1闭塞”患者，先以球囊扩张ICA狭窄处，植入Xact支架，复查造影显示M1血栓部分溶解，但仍有残余狭窄，遂采用ADAPT技术抽吸，最终实现mTICI3级再通。后循环ALVO的取栓要点后循环ALVO（如基底动脉、椎动脉V4段闭塞）占ALVO的10%，其致死致残率更高（3个月死亡率>50%），但机械取栓仍是唯一有效的再灌注手段。1.时间窗更宽：后循环侧支循环较差（如Willis环发育不全），缺血半暗带存活时间较长，可延长至24-48小时（需PWI证实）。2.通路建立困难：椎动脉迂曲常见，建议使用长鞘（如SOFIA）支撑，或选择桡动脉入路。3.术中并发症风险高：脑干血管穿通支多，穿孔风险大，操作需更轻柔；术后需密切监测呼吸、循环功能（如脑干梗死后呼吸衰竭）。成功案例：一例“基底动脉尖闭塞”患者，发病24小时，昏迷，双侧瞳孔不等大，术中采用“支架取栓+抽吸”联合技术，取出“Y”形血栓，术后患者3天恢复意识，1个月后mRS2分。年轻患者的特殊考量（<45岁）3241年轻ALVO患者多与动脉夹层、血管炎、卵圆孔未闭（PFO）等相关，需明确病因：3.血管炎：若考虑大血管炎（如Takayasu病），需激素冲击治疗，同时避免机械取栓（血管壁脆性高）。1.动脉夹层：若为自发性夹层导致闭塞，需抗凝治疗（3-6个月），避免支架植入（夹层愈合后血管可再通）。2.PFO合并反常栓塞：若存在P