急性脑卒中溶栓治疗护理指南

演讲人：日期:急性脑卒中溶栓治疗护理指南目录CATALOGUE01接诊评估与启动02溶栓前准备03溶栓治疗实施04并发症预警与处置05溶栓后护理重点06质量改进措施PART01接诊评估与启动快速识别卒中症状通过观察患者面部表情是否对称，尤其是微笑或龇牙动作时，判断是否存在单侧面部下垂等典型卒中表现。面部不对称评估采用标准化量表评估患者上肢平举和下肢抬高的肌力，单侧肢体无力或坠落是卒中的重要警示体征。询问患者是否存在突发视野缺损、复视或单眼盲等视觉异常，这些症状可能提示后循环卒中。肢体肌力检查通过让患者重复简单句子或命名常见物品，检测是否存在构音障碍、表达性失语或理解障碍等语言功能异常。言语功能测试01020403视觉障碍筛查为疑似卒中患者开通CT/MRI检查专用通道，确保从接诊到完成影像学检查的时间控制在25分钟以内。优先检查制度实施设置卒中专用检验标签，实验室收到溶栓相关血样后需在15分钟内完成血常规、凝血功能等关键指标检测。检验标本快速处理01020304建立包含急诊医师、神经科医师、影像科医师和护理团队在内的快速响应小组，确保接到卒中警报后5分钟内全员到位。多学科团队即时响应药房常备溶栓药物专用急救箱，接到医嘱后3分钟内完成药物配置并送达治疗室。药物准备标准化流程启动绿色通道流程完成基线生命体征监测神经系统功能量化评估采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行标准化神经功能缺损评分，每15分钟记录一次评分变化。持续心电监护并每5分钟测量血压一次，特别注意血压波动范围，维持收缩压在溶栓治疗的安全窗内。监测血氧饱和度并观察呼吸模式，警惕卒中后误吸风险，必要时做好气道保护准备。准确测量核心体温，及时处理发热；同步检测血糖水平，维持血糖在正常范围以降低继发脑损伤风险。循环系统动态监测呼吸功能全面评估体温与代谢指标控制PART02溶栓前准备需重点关注血红蛋白、血小板计数及白细胞水平，排除贫血、血小板减少或感染等可能影响溶栓安全性的因素，确保患者符合溶栓治疗的血液学标准。完善实验室检查（血常规/凝血功能）血常规检测包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及国际标准化比值（INR），明确患者是否存在凝血功能障碍或抗凝药物使用史，避免溶栓后出血风险增加。凝血功能评估评估肌酐、尿素氮及血钾、血钠水平，确保患者肾功能可耐受溶栓药物代谢，同时纠正电解质紊乱以维持内环境稳定。肾功能与电解质检查头颅CT排除禁忌证出血性卒中鉴别通过头颅CT快速识别颅内出血（如脑出血、蛛网膜下腔出血），明确溶栓绝对禁忌证，避免因误诊导致治疗风险。其他结构性病变筛查排除肿瘤、动静脉畸形等非卒中病变，确保溶栓治疗的针对性与安全性。早期缺血性改变评估观察是否存在低密度灶或脑沟回消失等早期梗死征象，若梗死范围超过大脑中动脉供血区1/3，需谨慎权衡溶栓获益与风险。签署知情同意书流程病情与治疗风险告知法律文书规范化替代方案沟通向患者或家属详细说明溶栓治疗的适应证、预期效果（如血管再通率、功能改善可能性）及潜在并发症（如症状性颅内出血、全身出血）。明确告知非溶栓治疗（如保守治疗或血管内取栓）的利弊，确保患者及家属在充分知情基础上做出选择。由主治医师与患者/家属共同签署书面知情同意书，记录沟通内容及决策过程，留存病历作为法律依据。PART03溶栓治疗实施阿替普酶给药方案标准化药物配伍禁忌管理溶栓治疗期间禁止联合使用抗凝药物或抗血小板药物，同时避免经静脉推注其他药物，防止药物相互作用影响疗效。静脉输注流程规范采用双通道静脉通路，主通道用于溶栓药物输注，辅通道用于急救药物备用，输注过程中严格控制滴速并全程使用输液泵调控。剂量精确计算根据患者体重严格计算阿替普酶给药剂量，确保单位体重用药量符合国际标准，避免剂量不足或过量导致疗效下降或出血风险增加。多参数监护仪配置当收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg时，立即启动降压预案，优先选用静脉用乌拉地尔或尼卡地平，避免血压波动诱发脑出血。高血压危象应急预案迷走神经反射识别密切观察患者是否出现面色苍白、心率骤降等迷走神经反射征象，及时调整体位并备好阿托品注射液应对严重心动过缓。使用具备心律失常自动分析功能的心电监护仪，实时捕捉房颤、室性早搏等异常心电活动，并设置血压监测间隔不超过15分钟。持续心电与血压动态监测发病至用药时间记录从患者最后正常时间开始计算，通过急诊绿色通道流程确保影像学评估、实验室检查、医患沟通全流程控制在60分钟内完成。多学科时间节点协作超窗患者评估体系给药时间窗严格把控建立神经内科、影像科、检验科联动机制，采用预置医嘱模板和自动化检验设备缩短CT评估至给药准备时间。对超出标准时间窗但存在可挽救脑组织的患者，启动灌注影像评估流程，符合DAWN或DEFUSE-3标准者可考虑个体化延窗治疗。PART04并发症预警与处置颅内出血症状识别突发剧烈头痛伴呕吐患者可能在溶栓后出现难以忍受的头痛，伴随喷射性呕吐，提示颅内压急剧升高，需立即进行CT检查确认出血。意识水平快速下降表现为嗜睡、昏迷或格拉斯哥评分（GCS）显著降低，可能伴随瞳孔不等大或对光反射消失，需紧急评估脑疝风险。新发局灶性神经功能缺损如偏瘫、失语或视野缺损突然加重，提示出血灶压迫功能区，需结合影像学结果调整降压及止血方案。血压波动与心率异常收缩压持续>180mmHg或舒张压>105mmHg时，出血风险显著增加，需动态监测并启动降压预案。过敏反应应急预案速发型过敏反应处理如出现荨麻疹、喉头水肿或支气管痉挛，立即停用溶栓药物，静脉注射肾上腺素0.3-0.5mg，并予甲强龙80-120mg抗炎。实验室指标跟踪过敏反应可能伴随嗜酸性粒细胞升高或血清类胰蛋白酶异常，需定期复查血常规及生化指标。迟发型过敏反应监测溶栓后6-48小时可能出现发热、关节痛或皮疹，需持续观察并口服抗组胺药物（如氯雷他定）缓解症状。药物交叉过敏预防详细询问患者过敏史（尤其链激酶过敏者），优先选择阿替普酶等低致敏性药物，备齐抢救设备后再给药。再灌注损伤观察要点监测血清S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，异常升高提示神经元损伤加剧。氧化应激标志物检测血流动力学不稳定管理神经功能波动记录通过头颅CT或MRI监测缺血半暗带水肿范围，若24小时内水肿体积增长>20%，需启动甘露醇或高渗盐水脱水治疗。再灌注后可能出现血压骤降或心律失常，需维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，必要时使用血管活性药物。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）每2小时评分一次，分值增加≥4分时需考虑血管再闭塞或出血转化。脑水肿动态评估PART05溶栓后护理重点标准化评估流程采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）每2小时评估一次，重点监测意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力、共济失调等11项指标，动态追踪神经功能缺损程度变化。神经功能动态评估（NIHSS评分）异常症状识别特别关注突发意识障碍加重、新发偏瘫或言语障碍等预警信号，及时通知医疗团队调整治疗方案，防止继发性脑损伤。多模态评估结合联合CT灌注成像或磁共振弥散加权成像结果，综合判断缺血半暗带存活情况，为后续治疗决策提供客观依据。穿刺部位渗血管理压迫止血技术规范溶栓后穿刺点需持续加压包扎至少24小时，采用弹力绷带联合沙袋压迫，避免局部血肿形成。每30分钟观察敷料渗血情况并记录。抗凝监测调整动态监测APTT、INR等凝血指标，若出现活动性出血或血红蛋白下降超过20g/L，需暂停抗凝药物并静脉输注冷沉淀或血小板。并发症预防体系建立下肢静脉血栓风险评估表，对股动脉穿刺患者强制使用间歇充气加压装置，平衡止血与血栓预防需求。早期康复介入时机多学科协作模式由神经科医师、康复治疗师、营养师共同制定个性化康复计划，同步进行吞咽功能筛查与营养支持，预防吸入性肺炎等并发症。阶梯式训练方案第一阶段进行被动关节活动度维持训练，第二阶段引入体位转移训练，第三阶段开展平衡功能训练，逐级提升神经可塑性。生命体征达标标准在血压稳定于<180/100mmHg、心率60-100次/分、血氧饱和度>95%的前提下，于溶栓后24小时内启动床边康复训练。PART06质量改进措施门-针时间（DNT）优化策略预检分诊流程优化建立快速识别脑卒中症状的标准化评估工具，确保疑似患者在到院后第一时间进入绿色通道，减少非必要环节延误。影像学检查与实验室检测同步化整合CT/MRI检查与血液检测流程，采用并行处理模式，缩短诊断确认时间，为溶栓决策提供即时数据支持。溶栓团队响应机制强化设立24小时待命的溶栓专项小组，通过模拟演练和实时通讯工具确保团队成员在接到警报后迅速集结并启动治疗流程。03护理操作标准化培训02神经功能评估技能提升通过案例教学和床旁实操培训，提高护士对NIHSS评分、意识状态判断等核心评估项目的准确性和一致性。应急预案情景模拟针对溶栓后出血转化、过敏反应等并发症，设计高频次模拟训练，强化护士的应急处理能力和团队协作效率。01溶栓药物配置与给药规范制定详细的药物配制流程、剂量计算模板及静脉通路管理标准，定期考核护士对给药速度、不良反应监测等关键操