欺诈骗保行为识别防范策略

欺诈骗保行为识别防范策略演讲人欺诈骗保行为识别防范策略01欺诈骗保行为的类型特征与典型表现02欺诈骗保行为的识别方法：技术赋能与人工核查的深度融合03目录01欺诈骗保行为识别防范策略欺诈骗保行为识别防范策略作为医保基金监管战线上的一员，我曾在审核某三甲医院的住院费用清单时，发现连续5名患者住院期间均做了同一项非常规检查，且检查结果高度一致。经现场核查，这竟是设备故障后，为套取医保基金而伪造的“集体造假”。这个案例让我深刻意识到：欺诈骗保行为隐蔽性强、手段翻新快，若不能精准识别、有效防范，不仅会侵蚀人民群众的“救命钱”，更会动摇医疗保障制度的根基。今天，我想结合多年实践经验，从行为特征、识别方法、防范策略三个维度，与大家系统探讨欺诈骗保行为的识别与防范，共同守护医保基金的安全与可持续。02欺诈骗保行为的类型特征与典型表现欺诈骗保行为的类型特征与典型表现欺诈骗保行为并非孤立存在，而是随着医保政策调整和技术进步不断演变。要精准识别，首先需厘清其类型特征与典型表现。从行为主体划分，主要涉及医疗机构、参保人、医保经办机构及第三方机构四大类；从实施手段看，涵盖虚构服务、串换项目、过度医疗、数据造假等多个维度。这些行为往往具有“隐蔽性、复杂性、关联性”三大特征，有的甚至形成“产业链式”骗保模式。医疗机构类骗保行为：专业背景下的“精准算计”医疗机构作为医保基金的主要使用方，其骗保行为往往具备“专业性”和“系统性”，是监管的重中之重。根据国家医保局通报数据，2022年全国查处的医疗机构骗保案件占比达68%，手段主要包括以下四类：医疗机构类骗保行为：专业背景下的“精准算计”虚构医疗服务：“无中生有”的虚假套取这类行为是指医疗机构编造不存在或未提供的医疗服务，通过医保系统结算套取基金。典型表现包括：-虚构患者信息：通过伪造身份证、社保卡，为未参保人员或非定点机构人员“挂床”住院，甚至虚构“幽灵患者”repeated多次结算。例如，2023年某县级医院通过虚构32名慢性病患者信息，伪造门诊病历和购药记录，套取医保基金87万元。-虚构诊疗项目：将未开展的检查、治疗、手术等录入系统，如某诊所为高血压患者虚构“心脏彩超”检查，为糖尿病患者虚构“周围神经检测”，并通过串换收费代码实现结算。-伪造医疗文书：篡改病历记录、检查报告，或为未达住院标准的患者伪造“入院记录”、夸大病情。我曾见过某医院将“普通感冒”患者诊断为“重症肺炎”，仅此一项就多结算医保费用1.2万元/人。医疗机构类骗保行为：专业背景下的“精准算计”串换药品耗材：“偷梁换柱”的变相套取串换行为是将非医保支付项目或高价值项目替换为医保支付项目，是医疗机构最常见的骗保手段之一。具体表现为：-药品串换：将非医保目录内药品（如保健品、化妆品）替换为目录内药品（如慢性病常用药），或把甲类药品（高报销比例）替换为乙类药品（低报销比例）。例如，某药店将“械字号”面膜替换为“械字号”医用敷料，利用慢性病医保卡进行结算。-耗材串换：将普通耗材替换为高价耗材，如将“普通导尿管”替换为“带抗菌导尿管”，或将“国产骨科植入物”替换为“进口骨科植入物”，差价由医患双方分占。-项目串换：将非治疗性项目（如“美容理疗”）替换为治疗性项目（如“康复理疗”），或将中医理疗项目串换为西医诊疗项目。某社区卫生服务中心甚至将“健康体检”串换为“肿瘤标志物检测”，骗取医保基金。医疗机构类骗保行为：专业背景下的“精准算计”过度医疗：“小病大治”的故意诱导过度医疗是指超出疾病诊疗需要的检查、治疗、用药等，通过“过度服务”增加医保费用。这类行为具有“合理外衣”但缺乏临床必要性，识别难度较大：-过度检查：对普通感冒患者进行“全身CT”“心脏彩超”等非必要检查，或对慢性病患者重复进行同类检查（如一周内3次血常规）。-过度治疗：对无需手术的患者实施“支架植入”“关节置换”，或延长住院时间（如单纯性阑尾炎患者住院超15天）。我曾遇到某医院将“腰椎间盘突出”患者住院时间从常规7天延长至21天，期间反复进行“理疗+推拿”，实则通过分解收费套取基金。-过度用药：使用无明确适应症的抗生素（如病毒性感染使用广谱抗生素）、联合使用不必要的辅助用药（如“营养神经药+活血化瘀药+维生素”三联用药），或超剂量、超疗程用药。医疗机构类骗保行为：专业背景下的“精准算计”分解住院化整为零的“拆分结算”1分解住院是指将一次连续的治疗过程人为拆分为多次住院，或对未达到住院标准的患者安排住院，以获取更高医保报销。常见表现包括：2-“挂床住院”：患者未实际住院，仅通过办理入院手续获取医保报销，如某医院为老年患者办理“住院”手续，实则让其回家养老，每日只支付少量床位费。3-“分解住院次数”：将本应连续治疗的患者（如肿瘤化疗患者）在疗程未结束时办理出院，1周内再次办理入院，以重复使用医保报销额度。4-“降低入院标准”：将门诊即可治疗的疾病（如轻度肺炎、稳定期糖尿病）收治入院，人为扩大住院范围。参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”参保人作为医保基金的使用者，其骗保行为多表现为“小额高频”“个人牟利”，虽单笔金额较小，但总量不可忽视。2022年全国参保人骗保案件占比23%，主要手段有三类：参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”冒名就医：“顶名替换”的身份盗用指参保人使用他人医保凭证（社保卡、电子凭证）就医购药，或将自己的医保凭证出借给他人使用，骗取医保待遇。典型场景包括：01-“健康人冒用患者身份”：无病者使用慢性病患者的医保卡购买药品（如高血压药、糖尿病药）后转卖，或冒用退休人员身份进行体检。02-“非定点机构冒用定点身份”：在药店、诊所等非定点机构，使用他人医保卡购买化妆品、生活用品等非医保支付商品。03参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”伪造票据：“无中生有”的虚假报销STEP3STEP2STEP1指参保人通过伪造、变造医疗费用发票、费用清单、诊断证明等票据，向医保经办机构申请二次报销或骗取医保基金。常见手法包括：-“伪造门诊票据”：通过打印店、网络渠道购买虚假发票，虚构“门诊慢性病”购药记录，骗取门诊统筹资金。-“虚增住院费用”：将自费项目（如床位费、特需服务费）篡改为医保项目，或虚增检查次数、药品数量，提高报销金额。参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”“假住院真养病”的挂床住院部分参保人（尤其是老年慢性病患者）为享受医保报销，在未达到住院标准的情况下要求住院，或与医疗机构串通“挂床”，实则将医院当作“养老院”。这类行为不仅浪费基金，还占用了医疗资源。（三）医保经办机构及第三方机构骗保行为：权力与利益交织的“内外勾结”这类行为虽占比不高（2022年占9%），但社会危害性极大，属于“监守自盗”。主要表现为：参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”医保经办机构内部人员“监守自盗”-违规审批：为不符合条件的项目（如非定点机构结算、超限用药）开通“绿色通道”，或篡改结算数据、调整报销比例。-泄露信息：将参保人个人隐私（身份证号、病史）、医保账户信息等泄露给中介或医疗机构，用于骗保。-内外勾结：与医疗机构串通，通过“虚假审核”“选择性执法”帮助其骗保，从中收受回扣。参保人类骗保行为：个人利益驱动的“短期套利”第三方机构“专业造假”-医保代理机构：以“代办医保报销”为名，帮助参保人伪造票据、虚增费用，按骗保金额比例收取手续费。-医药中介：通过“刷脸认证”“代开药品”等方式，协助参保人套购医保目录内药品后转卖牟利，形成“医保套药—黑市销售—洗钱回流”的黑色产业链。03欺诈骗保行为的识别方法：技术赋能与人工核查的深度融合欺诈骗保行为的识别方法：技术赋能与人工核查的深度融合面对骗保行为的隐蔽性和复杂性，单一“人工审核”已难以应对，必须构建“技术筛查+人工核查+部门联动”的立体化识别体系。结合实践经验，我总结出“数据先行、重点突破、精准打击”的识别路径。大数据分析：从“海量数据”中锁定“异常信号”医保基金使用数据具有“体量大、维度多、关联性强”的特点，通过大数据建模分析，可快速识别异常行为模式。关键指标包括：大数据分析：从“海量数据”中锁定“异常信号”费用异常指标-次均费用异常：某医疗机构或科室次均住院/门诊费用显著高于区域平均水平（如超过2倍标准差），或短期内费用增速过快（如季度环比增长超30%）。例如，某乡镇卫生院次均住院费用从2022年的3500元飙升至2023年的8200元，远超区域内同级医疗机构平均水平（5800元），经核查发现存在“分解住院+过度检查”问题。-费用结构异常：药品、检查、耗材占比不合理，如“检查费用占比超60%”“辅助用药占比超40%”，或“药品费用与诊断不符”（如诊断为“骨折”却大量使用“抗肿瘤药”）。-高值耗材使用异常：同一医生短期内高频使用高值耗材（如某心内科医生1个月内植入支架超50个），或“耗材使用量与住院人数不匹配”（如10张病床月使用心脏支架100个）。大数据分析：从“海量数据”中锁定“异常信号”行为异常指标1-就诊行为异常：同一参保人短期内多次在不同医疗机构就诊（如1周内在3家医院就诊5次），或“一人多卡”（1个身份证对应多个社保卡使用记录）。2-处方行为异常：同一医生长期开具“大处方”（单次处方金额超500元）、“超量处方”（慢性病用药超1个月用量），或“非适应症处方”（如为骨折患者开具“抗抑郁药”）。3-结算行为异常：定点药店“药品销量与周边人群需求不匹配”（如偏远药店月销“胰岛素”1000支），或“非医疗用品结算占比过高”（如某药店化妆品、日用品结算金额占比达40%）。大数据分析：从“海量数据”中锁定“异常信号”时空异常指标-就诊时间异常：参保人在“非工作时间”（如凌晨2-4点）频繁就诊，或“跨区域就诊异常”（如某参保人1个月内同时在东北、西南两地住院）。-地理定位异常：通过医保电子凭证定位，发现参保人在“同一时段”出现在“不同地点”（如上午9点在北京某医院就诊，10点在上海某药店购药），可能存在“冒名就医”或“伪造票据”行为。智能监控系统：从“被动审核”到“主动预警”依托大数据和人工智能技术，全国已建成统一的智能监控系统，可实现“事前提醒、事中监控、事后追溯”全流程监管。核心功能包括：智能监控系统：从“被动审核”到“主动预警”规则引擎实时预警系统预设2000+条审核规则（如“住院天数＜1天且费用＞5000元”“同一患者30天内住院3次以上”），对实时结算数据进行自动筛查，触发规则后立即预警。例如，某参保人在1周内因“头晕”在3家二级医院住院，系统自动标记为“分解住院嫌疑”，推送至属地医保局核查。智能监控系统：从“被动审核”到“主动预警”图像识别辅助核查通过OCR技术识别医疗票据、病历中的文字信息，与结算数据比对，发现“票据金额与系统记录不符”“病历诊断与用药不符”等问题；对“人脸识别”技术应用于药店购药场景，核验参保人与持卡人是否为同一人，杜绝“冒名购药”。智能监控系统：从“被动审核”到“主动预警”知识图谱挖掘关联构建医疗机构、医生、参保人、药品耗材等多维关联图谱，挖掘“隐藏的骗保网络”。例如，通过图谱发现“某医生—某药店—某参保人”存在高频关联，进一步核查发现该医生长期为参保人开具“虚假处方”，药店协助套购药品并分成的骗保链条。人工核查与技术互补：从“数据异常”到“证据链形成”技术预警只能提供“嫌疑线索”，最终定性需依赖人工核查。我们探索出“三查三核”工作法，确保核查精准高效：人工核查与技术互补：从“数据异常”到“证据链形成”查病历，核真实性010203-病历完整性核查：检查病历记录是否包含“主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划”等核心要素，对“缺失关键信息”“前后矛盾”的病历重点核查。-病历逻辑性核查：核对“诊断与用药”“检查与结果”是否匹配，如“诊断为‘上呼吸道感染’却使用‘三代头孢’”“检查报告显示‘正常’却录入‘异常结果’”。-病历痕迹核查：通过电子病历系统查看修改记录，对“频繁修改”“时间倒置”的病历追溯修改原因，判断是否存在“伪造病历”行为。人工核查与技术互补：从“数据异常”到“证据链形成”查费用，核合理性-费用清单与票据核对：比对医保结算系统中的费用清单与患者实际支付票据，检查是否存在“多收费、重复收费、串收费”问题。-收费标准核对：核对医疗服务价格是否符合当地医保目录标准，如“某项目收费标准为50元/次，结算时按80元/次收取”。-费用与病情匹配度核对：结合患者年龄、病情、治疗方案，判断费用是否合理，如“80岁患者因‘高血压’住院，单次检查费用达3000元，远超同类患者平均水平”。人工核查与技术互补：从“数据异常”到“证据链形成”查现场，核一致性-现场巡查：不打招呼、直奔现场，核查患者是否真实住院（“挂床住院”患者往往不在病房）、是否接受治疗（核对输液卡、护理记录）、医疗设备是否运行（检查“虚假检查”对应的设备是否停机）。01-医患访谈：分别询问患者和主管医生，核对“住院原因、治疗方案、用药情况”是否一致，对“回答矛盾”的进一步深挖。02-物资盘点：对高值耗材、特殊药品进行库存盘点，核对“入库量、使用量、结算量”是否一致，防止“虚增耗材使用量”。03部门联动与社会监督：构建“多元共治”的识别网络欺诈骗保行为往往涉及多领域、多环节，需打破“医保单打独斗”局面，形成“部门联动、群众参与、社会监督”的识别合力：部门联动与社会监督：构建“多元共治”的识别网络跨部门信息共享与卫健、公安、市场监管等部门建立数据互通机制，共享“医疗机构执业许可”“药品经营许可”“药品价格”“违法犯罪记录”等信息，通过数据比对发现“无证行医”“超范围经营”“骗保前科”等线索。例如，某医保局通过卫健部门提供的“医师执业信息”，发现某医院存在“非医师开具处方”问题，进而查实其通过“虚假处方”骗保的链条。部门联动与社会监督：构建“多元共治”的识别网络群众举报与奖励机制设立“欺诈骗保举报热线”“线上举报平台”，对查实的举报案件给予“涉案金额1%-5%”的奖励（最高不超过10万元），鼓励群众参与监督。2023年全国通过群众举报查处的骗保案件占比达18%，某地群众举报“药店刷卡卖化妆品”，最终查处涉案金额200余万元。部门联动与社会监督：构建“多元共治”的识别网络第三方审计评估聘请会计师事务所、医疗质量控制机构等第三方，对医保基金使用情况开展“专项审计”“飞行检查”，从独立角度发现“基金管理漏洞”“骗保风险点”。例如，某第三方机构通过审计发现“某医院住院患者中60%为80岁以上老人，且平均住院天数超28天”，提示可能存在“过度养老式住院”问题。三、欺诈骗保行为的防范策略：从“末端打击”到“源头治理”的系统工程识别是基础，防范是根本。欺诈骗保行为的防范需坚持“预防为主、综合治理”原则，构建“政策约束、技术赋能、管理提升、教育引导”四位一体的长效机制，从源头减少骗保动机、降低骗保风险。完善政策法规：筑牢“制度防线”健全的政策法规是防范骗保行为的“顶层设计”，需通过“刚性约束+弹性引导”，明确各方行为边界。完善政策法规：筑牢“制度防线”强化医保基金监管制度刚性-修订《医疗保障基金使用监督管理条例》：提高骗保违法成本，对“个人骗保”处涉案金额2-5倍罚款，“单位骗保”处涉案金额5-10倍罚款，并吊销执业许可证；对“内外勾结”的经办人员，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。-建立“信用评价体系”：将医疗机构、医师、药师、参保人纳入医保信用管理，根据“骗保次数、涉案金额、整改态度”等信用等级，实施“分级分类监管”：对A级（信用良好）机构，减少检查频次；对D级（严重失信）机构，纳入“黑名单”，暂停医保结算资格，实施联合惩戒（如限制招投标、融资贷款）。完善政策法规：筑牢“制度防线”优化医保支付方式改革-推广DRG/DIP付费：按疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值（DIP）付费，改变“按项目付费”下“多做多得、少做少得”的激励机制，促使医疗机构主动控制成本、减少过度医疗。例如，某市实施DRG付费后，某三甲医院“次均住院费用”同比下降12%，“平均住院天数”缩短1.5天。-建立“多元复合式支付体系”：对门诊慢性病、家庭医生签约服务等实行“按人头付费”，对精神病、康复治疗等实行“按床日付费”，对不同级别医疗机构实行“差异化支付比例”，引导患者“小病在社区、大病进医院”。完善政策法规：筑牢“制度防线”细化医保目录和诊疗规范-动态调整医保目录：将“疗效明确、价格合理”的药品、耗材纳入目录，同时剔除“无效、高价”品种，减少“串换套取”空间。例如，2023年国家医保目录调整中，“120种新药”纳入目录，“18种临床价值不高”药品被调出。-制定《临床诊疗路径规范》：对常见病、多发病制定标准化诊疗流程，明确“检查项目、用药范围、住院天数”，作为医保审核和医疗行为的“对照标准”，减少“随意诊疗”“过度医疗”。强化医疗机构内部管理：压实“主体责任”医疗机构是医保基金使用的“第一责任人”，需通过“内控机制+绩效考核”，从内部挤压骗保空间。强化医疗机构内部管理：压实“主体责任”建立医保管理专职机构二级以上医疗机构需设立“医保管理科”，配备专职医保管理人员，负责“政策解读、费用审核、内部考核”；基层医疗机构可由“医务科”兼管，明确1名副院长分管医保工作。例如，某三甲医院医保管理科下设“审核组、培训组、督查组”，对住院病历100%审核，对门诊处方30%抽查，每月通报“不合理费用”情况。强化医疗机构内部管理：压实“主体责任”落实医保医师积分管理制度-建立“医师医保档案”：记录医师的“处方量、次均费用、合理用药、违规次数”等信息，作为职称晋升、评优评先的“硬指标”。-实施“积分考核”：对医师实行“年度12分制”，出现“串换项目、过度医疗”等违规行为扣分，扣分达6分暂停医保处方权1个月，达12分吊销医保处方权。例如，某医院对“月均次均费用超科室20%”的医师扣2分，并约谈科室主任。强化医疗机构内部管理：压实“主体责任”加强内部审计与自查自纠医疗机构需建立“月度自查、季度审计”机制，对“住院费用、门诊处方、药品耗材”开展内部检查，发现问题立即整改。例如，某社区卫生服务中心通过自查发现“某医生长期开具大处方”，对其给予警告处分，并扣除当月绩效。提升经办服务能力：织密“监管网络”医保经办机构是基金监管的“守门人”，需通过“流程优化+技术升级”，提升监管效能和服务水平。提升经办服务能力：织密“监管网络”优化经办服务流程-推行“不见面办理”：通过“医保APP”“电子凭证”实现“异地就医备案、门诊报销、缴费”等“线上办、掌上办”，减少“线下人工审核”漏洞。-简化报销材料：取消“纸质病历、费用清单”等非必要材料，通过“数据共享”获取诊断证明、检查报告，减少“伪造票据”空间。提升经办服务能力：织密“监管网络”建设“智慧医保”平台-升级智能监控系统：增加“自然语言处理”（NLP）功能，自动识别病历中的“异常描述”（如“患者无明显不适，建议住院治疗”）；引入“机器学习”算法，动态调整审核规则，适应骗保手段“翻新速度”。-实现“全程可追溯”：对“药品从采购到使用、耗材从入库到结算”全流程留痕，通过“一物一码”追溯高值耗材流向，防止“虚增使用量”。提升经办服务能力：织密“监管网络”加强经办队伍建设-开展“专业培训”：组织经办人员学习“临床医学、医保政策、法律法规”，提升“数据审核、现场核查”能力；定期开展“案例教学”，分析典型骗保手法，提高风险识别敏感度。-建立“岗位轮换制”：对“审核、结算、稽查”等关键岗位人员实行定期轮换，防止“长期固定岗位”导致“内外勾结”。加强宣传教育与社会共治：营造“全民