慢性肾衰竭血液透析护理细则

演讲人：日期:慢性肾衰竭血液透析护理细则目录CATALOGUE01疾病基础与透析原理02治疗操作规范03并发症管理策略04营养与液体管理05心理与康复护理06护理质控标准PART01疾病基础与透析原理慢性肾衰竭病理特征慢性肾衰竭的核心病理改变为肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化，导致有效肾单位逐渐减少，肾小球滤过率（GFR）持续下降至15ml/min以下即进入终末期肾病阶段。由于肾脏排泄功能障碍，尿素氮、肌酐、胍类化合物等尿毒症毒素在体内蓄积，引发恶心、皮肤瘙痒、神经系统症状等多系统损害。表现为高钾血症、低钙血症、高磷血症及代谢性酸中毒，严重时可导致心律失常、骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）等并发症。肾脏促红细胞生成素（EPO）分泌不足导致肾性贫血，1,25-二羟维生素D3合成障碍加重钙磷代谢紊乱。肾单位进行性破坏代谢废物蓄积综合征水电解质紊乱内分泌功能失调弥散清除机制超滤脱水原理利用半透膜两侧溶质浓度梯度差，使小分子物质如尿素、肌酐等从血液向透析液被动扩散，透析液流速与膜面积直接影响清除效率。通过透析膜两侧静水压差形成跨膜压（TMP），精确控制超滤率（UFR）以清除体内多余水分，需结合患者干体重设定参数避免低血压。血液透析基本原理对流清除作用采用高通量透析器时，中分子毒素如β2微球蛋白通过溶剂拖拽效应（对流）被清除，需配合超纯透析液防止反超滤污染。吸附清除功能部分透析膜材料（如AN69）可通过表面吸附清除炎症因子和蛋白结合类毒素，但对大分子物质清除能力有限。2014血管通路类型与维护标准04010203自体动静脉内瘘（AVF）首选桡动脉-头静脉吻合术，成熟期需4-8周，要求术前血管超声评估，术后坚持握球锻炼，监测震颤/杂音，穿刺采用绳梯法避免动脉瘤。人工血管移植物（AVG）聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建，2-4周即可使用，需严格无菌操作穿刺，警惕感染和血栓形成，定期进行血管超声流量监测（Qa>600ml/min）。中心静脉导管（CVC）临时通路选择颈内或股静脉置管，长期带涤纶套导管优选右颈内静脉，护理需每日评估出口处，封管使用枸橼酸或抗生素肝素液，流量需>300ml/min。通路并发症管理包括血栓形成（尿激酶溶栓）、狭窄（球囊扩张）、窃血综合征（远端桡动脉结扎）等，每月监测动态静脉压（DVP）和再循环率，KDOQI指南建议定期造影评估。PART02治疗操作规范透析前评估核查要点患者病史与用药记录核查需全面评估患者既往病史、过敏史及当前用药情况，重点关注抗凝药物、降压药等可能影响透析效果的药物使用剂量与时间。血管通路功能检查通过触诊、听诊评估动静脉内瘘或中心静脉导管的通畅性，观察是否存在震颤、杂音异常，确保血流量达标且无感染征象。实验室指标确认核对患者近期血常规、电解质、肾功能等关键指标，尤其关注血钾、血钙及尿素氮水平，为调整透析方案提供依据。患者体征与主诉记录测量血压、心率、体重，询问患者有无胸闷、头晕等不适症状，评估干体重变化及容量负荷状态。上机操作流程标准无菌操作与设备准备严格执行手卫生，佩戴无菌手套，检查透析机自检状态、管路密闭性及透析液电解质浓度，确保无报警提示。02040301参数设置与抗凝方案根据患者个体化需求设置超滤量、血流速及透析时间，遵医嘱给予肝素或低分子肝素抗凝，记录首剂剂量及追加速率。血管通路连接规范采用双人核对制度确认患者身份，消毒穿刺部位后按标准角度穿刺内瘘或连接导管，避免空气进入循环系统。系统密闭性测试启动血泵前进行预冲排气，完成管路动脉压、静脉压监测模块校准，确保无渗漏且压力参数在安全范围内。透析中生命体征监测频率每小时监测一次，重点关注发热或寒战等感染迹象，以及血氧低于阈值时的呼吸支持需求。体温与血氧饱和度观察机器参数实时监控患者主观反馈记录每30分钟测量并记录一次，若患者出现低血压或高血压症状（如面色苍白、冷汗、头痛），需立即降低超滤率并通知医师。持续跟踪动脉压、静脉压、跨膜压变化，若压力波动超过基线值20%需排查管路扭曲、凝血或流量异常等问题。每15分钟询问患者有无肌肉痉挛、恶心等不适，评估失衡综合征风险并及时调整透析液钠浓度或血流速。血压与心率动态监测PART03并发症管理策略低血压预防处理措施根据患者个体差异设定合理的超滤目标，避免短时间内大量脱水导致血容量骤降，定期评估干体重并动态调整透析方案。严格控制超滤率与干体重采用钠梯度透析或低温透析（35-36℃）以增强外周血管收缩功能，减少血液再分布引起的血压波动。优化透析液成分与温度透析前暂停降压药物，必要时静脉补充生理盐水或白蛋白；指导患者摄入高蛋白饮食以维持血浆胶体渗透压。药物干预与营养支持透析过程中每30分钟监测血压，出现早期症状（如头晕、冷汗）时立即采取头低足高位，并降低血流量。实时监测与体位管理失衡综合征识别干预密切观察患者是否出现头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛或意识模糊等神经系统症状，尤其关注首次透析或高尿素氮水平患者。早期症状筛查初始阶段缩短透析时间（2-3小时）并降低血流量，逐步增加透析剂量，采用高钠透析液（145-150mmol/L）减缓血浆渗透压变化。透析前评估电解质水平，纠正严重酸中毒或高钾血症，指导患者避免透析后立即大量进食高蛋白食物。梯度透析方案设计静脉输注甘露醇或高渗葡萄糖溶液以维持血脑屏障稳定性，必要时给予镇静剂控制抽搐发作。渗透压支持治疗01020403患者教育与预处理凝血事件处理预案抗凝方案个体化调整根据患者出血风险选择低分子肝素、枸橼酸局部抗凝或无肝素透析，定期监测APTT或ACT指标调整剂量。每小时观察透析器及管路有无纤维蛋白沉积或颜色变暗，发现凝血征兆时立即生理盐水冲洗或更换管路。若发生严重凝血导致透析中断，优先保障患者安全撤机，评估是否需要溶栓治疗（如rt-PA）或介入取栓。对于反复凝血患者，联合肾内科与血液科会诊，排查抗磷脂抗体综合征等隐匿性疾病，制定长期抗凝策略。体外循环系统监测紧急血栓处理流程长期抗凝管理PART04营养与液体管理临床体征综合评估采用专业设备测量患者体内水分分布比例，精准区分细胞内液与细胞外液含量，避免传统评估方法的主观误差。生物电阻抗分析技术透析中血容量监测实时监测透析过程中血容量变化曲线，结合超滤率调整，确保患者达到理想干体重且无低血压风险。通过观察患者水肿程度、血压稳定性及心肺功能状态，结合透析后无不适症状的体重值，综合判断干体重是否达标。需注意患者肌肉量变化对体重的影响。干体重评估标准限盐限水执行方案分阶段钠盐控制策略根据患者尿量及残余肾功能分级制定个性化限盐方案，每日钠摄入量控制在2-3g，避免加工食品及高钠调味品，采用香料替代盐调味。液体摄入量计算标准以尿量加500ml为每日液体上限，包含食物中隐形水分（如汤、水果等），使用标准化量杯分配饮水量，并记录出入量日志。患者教育与行为干预通过营养师一对一指导，帮助患者识别高盐食物陷阱，设计低盐食谱，并定期开展限水技巧培训（如含冰块缓解口渴）。高钾血症饮食干预010203低钾食物选择清单严格限制香蕉、橙子、土豆等高钾蔬果摄入，推荐苹果、卷心菜等低钾替代品，蔬菜需浸泡或焯水以减少钾含量。烹饪去钾技术规范指导患者采用切块浸泡、煮沸弃汤等方法处理食材，降低食物中钾离子浓度，避免使用低钠盐（含钾添加剂）。应急高钾处理流程制定居家血钾监测计划，配备降钾树脂药物，出现肌无力或心悸时立即启动紧急透析联络机制。PART05心理与康复护理治疗耐受性提升策略渐进式适应训练通过分阶段延长透析治疗时间，帮助患者逐步适应治疗强度，减轻身体和心理不适感，同时配合呼吸放松技巧以缓解紧张情绪。营养与运动协同干预制定低磷、低钾的透析专用膳食方案，结合适度有氧运动（如步行、太极）改善血液循环，增强患者体能和治疗的依从性。疼痛与不适管理采用非药物干预措施如热敷、按摩或音乐疗法，降低穿刺疼痛感；定期评估患者耐受阈值，个性化调整透析参数以减少不良反应。社会支持系统建立家庭照护者培训为家属提供透析操作观察、应急处理及心理疏导技能培训，强化家庭内部协作能力，确保患者获得持续性情感和生活支持。病友互助小组联合社区卫生服务中心开展健康讲座，链接心理咨询、交通援助等社会服务，构建多维度支持网络以降低患者经济与精神负担。组织定期线下或线上交流活动，鼓励患者分享治疗经验与康复心得，通过群体认同感减轻孤独感，提升治疗信心。社区资源整合居家自我管理培训指导患者掌握血压、体重、尿量等关键指标的日常监测方法，使用标准化记录表格，及时发现异常并联系医疗团队。体征监测标准化教育通过模型演示和反复练习，确保患者熟练完成导管消毒、敷料更换及瘘管保护操作，预防感染和血栓等并发症。导管/瘘管护理实操针对高钾血症、低血压等紧急情况，编制图文版应急流程手册，并模拟演练求救、用药等关键步骤，提升患者危机应对能力。应急处理预案制定PART06护理质控标准每次透析结束后需对透析机内外表面进行彻底消毒，使用专用消毒剂并按标准浓度配比，确保设备无菌状态。透析设备消毒管理根据感染风险等级划分透析区域，乙肝、丙肝等传染病患者需在独立区域进行透析，避免病原体传播。患者分区管理01020304医护人员在接触患者前后、操作前后必须使用速干手消毒剂或流动水洗手，确保手部卫生达标，降低交叉感染风险。严格执行手卫生规范透析过程中产生的医疗废物（如穿刺针、透析管路）需按感染性废物标准密封处理，并交由专业机构集中销毁。医疗废物分类处理院内感染防控流程透析参数实时记录详细记录患者每次透析的血压、超滤量、血流量、抗凝剂用量等核心数据，确保治疗过程可追溯。并发症观察与反馈对透析中出现的低血压、肌肉痉挛、过敏反应等并发症需记录发生时间、处理措施及效果评估。患者体征动态监测每小时记录患者心率、呼吸、体温等生命体征，发现异常时需标注并上报主治医师。护理计划个性化调整根据患者实验室检查结果（如血钾、肌酐值）动态调整护理方案，并在文书中体现调整依据。护理文书记录规范