慢性肾衰竭血液透析护理管理指南

演讲人：日期:慢性肾衰竭血液透析护理管理指南目录CATALOGUE01疾病基础与诊断02血液透析原理与模式03核心护理操作规范04患者综合管理策略05并发症预防与应对06延续护理与质控PART01疾病基础与诊断定义与病理机制慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能进行性、不可逆性减退，导致代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征，常见病因包括糖尿病肾病、高血压肾病和慢性肾小球肾炎。慢性肾衰竭定义及分期“G1期肾小球滤过率（GFR）≥90mL/min，伴肾脏损伤标志（如蛋白尿）；G2期GFR60-89mL/min，轻度功能下降；慢性肾衰竭定义及分期慢性肾衰竭定义及分期G3a/b期GFR30-59mL/min，中度功能减退；01G4期GFR15-29mL/min，重度功能衰竭；02G5期GFR<15mL/min或透析依赖，即终末期肾病（ESRD）。03临床表现早期可无症状，进展期出现乏力、贫血、水肿、高血压及尿毒症症状（如瘙痒、恶心）。04血液透析适应症与禁忌症绝对适应症尿毒症症状：如顽固性高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量超负荷导致急性肺水肿；GFR<10mL/min或血清肌酐>8mg/dL（无糖尿病）或>6mg/dL（糖尿病患者）。血液透析适应症与禁忌症相对适应症01.营养不良：持续低蛋白血症（血清白蛋白<3.0g/dL）合并氮质血症；02.药物难以控制的高血压或心包炎。03.血液透析适应症与禁忌症血流动力学不稳定如休克或严重低血压（收缩压<80mmHg）；无法建立血管通路如严重外周血管病变或凝血功能障碍；终末期合并症如晚期恶性肿瘤或不可逆性多器官衰竭。动态监测GFR下降趋势，尿素氮升高提示蛋白质代谢紊乱或高分解状态；血清肌酐与尿素氮重点关注血钾（目标3.5-5.0mmol/L）、血钙（2.2-2.6mmol/L）及血磷（1.13-1.78mmol/L）。电解质平衡实验室指标监测要点血红蛋白（Hb）维持靶目标10-11g/dL，需结合铁代谢指标（转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100ng/mL）；血清白蛋白实验室指标监测要点≥3.5g/dL为理想值，低于3.0g/dL提示营养不良风险。0102实验室指标监测要点01C反应蛋白（CRP）评估微炎症状态，CRP>5mg/L需排查感染或透析相关并发症；02Kt/V值单次透析Kt/V≥1.2（每周3次）或stdKt/V≥2.0，反映溶质清除效率。PART02血液透析原理与模式透析液含有精确配比的钠、钾、钙、镁等电解质，通过弥散作用纠正患者血液中的电解质紊乱，维持内环境稳定。透析液中碳酸氢盐或醋酸盐作为缓冲剂，清除体内代谢性酸中毒产生的氢离子，恢复血液pH值至正常范围。利用半透膜两侧溶质浓度差，通过弥散和对流清除小分子毒素（如尿素、肌酐）及部分中分子物质（如β2-微球蛋白）。通过调节透析液侧负压，实现精确的超滤脱水，清除体内多余水分，同时避免低血压等并发症。透析液成分与清除机制电解质平衡调节酸碱缓冲系统毒素清除机制超滤脱水控制血管通路类型及维护首选通路，通过手术将动脉与浅表静脉吻合，成熟期需4-6周，日常维护包括避免压迫、定期监测震颤及感染预防。自体动静脉内瘘（AVF）适用于血管条件差的患者，使用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建通路，需警惕血栓形成和假性动脉瘤风险，术后定期超声评估。包括血栓形成（尿激酶溶栓或手术取栓）、感染（抗生素+导管拔除）、狭窄（球囊扩张或支架置入）等，需多学科协作处理。人工血管移植物（AVG）临时或过渡性通路，分非隧道式（颈内/股静脉）和隧道式（带涤纶套），需严格无菌操作，每周更换敷料并监测导管功能。中心静脉导管（CVC）01020403通路并发症管理透析频率与时长设定标准透析方案每周3次、每次4小时为基础模式，可清除60-70%尿素，适用于残余肾功能<2ml/min的患者，需结合Kt/V值评估充分性。01个体化调整策略根据残余肾功能、体表面积及并发症调整频次，如增量透析（每周4-5次）或夜间长时透析（6-8小时），改善磷控制和血压管理。紧急透析指征血钾>6.5mmol/L、严重酸中毒（pH<7.1）、容量负荷过重致急性心衰时，需立即行短时高效透析，并监测电解质波动。居家透析模式包括腹膜透析和家庭血液透析，需培训患者操作技能，强调自我监测体重、血压及液体摄入量，确保治疗安全性。020304PART03核心护理操作规范透析前评估与准备流程设备与耗材准备检查透析机运转状态，确保透析液浓度、温度参数正确，备齐无菌管路、穿刺针及抗凝剂，严格遵循无菌操作规范预冲管路。实验室指标核查确认血常规、电解质（血钾、血钙等）、凝血功能及肾功能指标（如尿素氮、肌酐）的检测结果，评估患者当前代谢状态是否适合透析治疗。全面病史采集与体格检查需详细记录患者既往病史、用药史及过敏史，重点评估心血管功能、水肿程度及皮肤完整性，检查血管通路（如动静脉瘘或导管）是否通畅且无感染迹象。透析开始后每15分钟记录一次血压和心率，尤其关注低血压或高血压危象的先兆症状（如头晕、冷汗或头痛），及时调整超滤速率或通知医师干预。生命体征动态监测标准血压与心率监测持续监测血氧饱和度，若出现下降（＜90%）或呼吸急促（＞24次/分），需排查肺水肿、低氧血症等并发症，必要时给予吸氧支持。血氧饱和度与呼吸频率每小时测量体温，警惕发热（＞38℃）可能提示感染；同时观察患者意识变化，如嗜睡或烦躁可能为失衡综合征或电解质紊乱表现。体温与意识状态低血压紧急处理肌肉痉挛干预立即停止超滤，降低血流速至100ml/min以下，抬高下肢并快速输注生理盐水100-200ml，必要时使用血管活性药物（如多巴胺）。常见于快速超滤或低钙血症，需减缓超滤速率，局部热敷痉挛肌肉，静脉补充高渗葡萄糖或钙剂，并调整透析液钠浓度至145-150mmol/L。急性并发症应急处理过敏反应管理若出现皮疹、呼吸困难或休克，立即停用可疑过敏原（如透析器或抗凝剂），给予肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药物，维持气道通畅。管路凝血应对措施发现静脉压升高或管路颜色变暗时，追加抗凝剂（如肝素），避免强行回血；若已完全凝血，需更换管路并重新建立体外循环。PART04患者综合管理策略液体平衡与干体重管理根据患者尿量、透析频率及心功能状态，制定个性化液体摄入计划，避免透析间期体重增长超过干体重的3%-5%，以预防高血压和心力衰竭。严格监测液体摄入量动态评估干体重限盐与限水教育通过临床体征（如水肿、血压波动）、生物电阻抗分析（BIA）及影像学检查，定期调整干体重目标值，确保透析充分性。指导患者避免高钠食物（如腌制品、加工食品），采用分次少量饮水策略，推荐使用小容量杯子并记录每日摄入量。营养支持方案（限磷/限钾）低磷饮食干预限制含磷添加剂食品（如碳酸饮料、速食），优先选择天然低磷蛋白源（如鸡蛋白、鱼肉），结合磷结合剂使用以控制血磷水平。钾代谢管理避免高钾蔬果（如香蕉、菠菜），推荐焯水去钾的烹饪方式，定期监测血钾并调整透析液钾浓度。优质蛋白补充根据患者残余肾功能及透析模式，提供1.2-1.4g/kg/d的优质蛋白（如瘦肉、大豆蛋白），同时补充水溶性维生素（如B族、C）。心理干预与依从性提升认知行为疗法（CBT）针对透析相关的焦虑、抑郁情绪，开展个体化心理疏导，帮助患者建立正向治疗信念。家属参与式教育组织家庭护理培训，指导家属协助患者完成饮食记录、药物管理及并发症识别，强化家庭支持系统。依从性监测工具利用电子提醒设备（如服药闹钟、APP记录）或透析日记，追踪患者液体控制、服药及透析出席率，定期反馈改进。PART05并发症预防与应对低血压预防措施根据患者干体重设定合理的超滤目标，避免短时间内大量脱水导致血容量骤降，建议采用阶梯式脱水模式，动态监测血压变化。严格控制脱水量适当提高透析液钠浓度至生理范围（140-145mmol/L），并采用低温透析（35.5-36.5℃）以增强血管稳定性，减少外周血管扩张引发的低血压风险。调整透析液参数对于反复发作低血压患者，可遵医嘱在透析前暂停降压药物，或使用α-受体激动剂（如米多君）提升血管张力，同时建议透析中补充高渗溶液（如50%葡萄糖）应急。药物干预策略血管通路无菌管理每班次透析结束后对机器外部进行含氯消毒剂擦拭，内部管路按厂家规范进行化学或热消毒，治疗区域空气采用紫外线循环风消毒，每月进行环境卫生学采样检测。透析机与环境消毒患者免疫状态监测定期检测血清白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞计数，对营养不良患者给予个性化营养支持方案，必要时接种乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗以增强特异性免疫防御能力。严格执行穿刺部位消毒（碘伏+酒精双消毒），使用无菌敷料覆盖，导管患者每次透析前后需评估导管出口有无红肿、渗液，隧道式导管每周至少一次出口处细菌培养监测。感染防控操作规范早期症状监测体系重点观察头痛、恶心、肌肉痉挛等神经系统症状，首次透析或高毒素水平患者需每30分钟评估一次意识状态，采用视觉模拟评分（VAS）量化头痛程度。失衡综合征识别处理透析方案阶梯调整新导入患者采用短时低频透析（如首次2小时，血流量150ml/min），逐步过渡至常规方案，同时可临时降低透析液流量至300ml/min以减少溶质清除梯度。紧急干预流程出现定向力障碍或癫痫发作时立即终止透析，静脉输注甘露醇（0.5g/kg）或高渗盐水（3%NaCl100ml），同步进行血气分析纠正酸碱失衡，必要时启动多学科会诊。PART06延续护理与质控居家护理指导要点内瘘护理与监测指导患者每日检查内瘘震颤及杂音，避免压迫或提重物，保持局部清洁干燥，出现红肿热痛需立即就医。饮食与液体管理制定个性化低磷、低钾、优质蛋白饮食方案，严格控制水分摄入，避免高钠食物，定期记录体重变化以防容量负荷过重。用药依从性教育详细讲解降压药、磷结合剂等药物的作用与副作用，建立用药提醒机制，定期复查血药浓度以调整剂量。感染预防措施强调手卫生及导管出口处消毒流程，避免接触污染水源，出现发热或寒战需及时进行血培养及抗感染治疗。透析充分性评估指标通过尿素清除率评估透析效率，目标值≥1.2，每周动态调整透析时间或血流量以确保毒素充分清除。Kt/V值监测结合血红蛋白、血清白蛋白及nPCR（标准化蛋白分解率）数据，综合判断透析充分性对营养状态的影响。贫血与营养指标定期检测血清β2-MG浓度，反映中分子毒素清除效果，数值异常需优化透析膜材料或增加滤过模式。β2-微球蛋白水平010302通过生物电阻抗或临床评估确认干体重，避免透析间期容量波动导致的心血管并发症。