急诊科创伤性休克急救须知

急诊科创伤性休克急救须知演讲人：日期:目录/CONTENTS2紧急复苏措施3液体复苏策略4损伤控制性手术5并发症预防6转运与交接1初步识别与评估初步识别与评估PART01休克早期多表现为代偿性心动过速（＞100次/分），晚期可能出现心律失常或心动过缓，需结合心电图实时监测。心率与心律评估呼吸急促（＞20次/分）及SpO2下降（＜90%）提示组织缺氧，需警惕呼吸衰竭或血气胸等并发症。呼吸频率与氧饱和度01020304通过无创或有创血压监测手段，动态观察收缩压、舒张压及脉压差变化，脉压差缩小（＜20mmHg）常提示循环血量不足。血压与脉压差监测观察患者意识模糊、烦躁或昏迷程度，同时检查皮肤黏膜苍白、湿冷及毛细血管再充盈时间（＞2秒）以评估外周灌注。意识状态与末梢循环生命体征快速监测失血量占比15%以下，生命体征相对稳定，表现为轻度心率增快、血压正常或略低，尿量稍减少，但神志清醒。失血量15%-30%，出现明显心动过速、脉压差减小、尿量减少（＜0.5ml/kg/h），患者可能伴焦虑或淡漠。失血量30%-40%，收缩压显著下降（＜90mmHg）、呼吸急促、少尿或无尿，意识障碍加重至昏睡或昏迷。失血量＞40%，濒死状态，血压测不出、瞳孔散大、无尿，需立即启动多学科抢救。休克分级标准判定轻度休克（Ⅰ级）中度休克（Ⅱ级）重度休克（Ⅲ级）极重度休克（Ⅳ级）创伤机制与伤情关联分析刀刺伤或枪弹伤易直接损伤大血管或胸腔/腹腔脏器，需紧急探查并控制活动性出血点。穿透伤与血管损伤多发伤与休克叠加效应特殊创伤类型如高处坠落或车祸撞击可能导致腹腔脏器破裂（如脾、肝）、骨盆骨折等，需结合影像学排除延迟性出血。多部位创伤（如颅脑合并胸腹伤）可加速休克进展，需优先处理致命性损伤（如张力性气胸、心包填塞）。如挤压伤可能导致横纹肌溶解及高钾血症，烧伤引发大量血浆渗出，需针对性补液及电解质管理。钝性伤与隐匿性出血紧急复苏措施PART02气道通畅与氧疗管理快速评估气道状态立即检查患者口腔有无异物、分泌物或舌后坠，必要时使用吸引器清理呼吸道，确保气道开放。对昏迷患者采用托下颌法或置入口咽通气道，避免误吸风险。颈椎保护措施对疑似颈椎损伤患者，实施轴线翻身并佩戴颈托，避免气道操作导致二次脊髓损伤，同时保证氧合效率。高流量氧疗干预通过非再呼吸面罩给予高浓度氧气（10-15L/min），维持SpO₂≥94%。若存在呼吸衰竭征兆，需准备无创通气或气管插管支持，防止低氧血症加重休克。优先选择肘前静脉或颈外静脉置入14-16G套管针，快速输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），初始剂量按20-30mL/kg计算，以迅速扩充血容量。循环支持启动流程建立大静脉通路同步进行有创动脉压监测和中心静脉压（CVP）测定，动态评估液体反应性，避免过量输液引发肺水肿。必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压。血流动力学监测对严重失血患者，立即启动大量输血协议（MTP），按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板，纠正凝血功能障碍并改善组织氧供。输血策略准备活动性出血初步控制骨盆带固定技术对骨盆骨折伴失血性休克患者，迅速应用骨盆束缚带减少骨盆腔容积，降低静脉丛出血量，同时为后续血管介入或手术争取时间。03对肢体大动脉喷射性出血，在近心端肌肉丰富处使用专业止血带，记录使用时间并每隔一定周期评估远端血运，避免缺血性损伤。02止血带规范应用直接压迫止血法对四肢或体表可见出血点，采用无菌敷料持续加压包扎，压力需覆盖整个伤口范围。若敷料渗透，直接叠加新敷料而非移除原有压迫物。01液体复苏策略PART0303晶体液与胶体液选择02胶体液的扩容优势羟乙基淀粉、明胶等胶体液能维持更长的血管内停留时间，有效提升胶体渗透压，适用于严重低血容量患者，但需警惕肾功能损害和过敏反应风险。液体选择的个体化原则根据患者失血量、基础疾病及实验室检查结果（如血红蛋白、凝血功能）动态调整晶体液与胶体液比例，优先平衡复苏效果与并发症预防。01晶体液的临床应用生理盐水、乳酸林格液等晶体液可快速补充血管内容量，改善组织灌注，但大量输注可能导致稀释性凝血障碍和电解质紊乱，需严格监测血流动力学指标。红细胞悬液输注标准用于纠正凝血功能障碍（如INR>1.5）或大量输血后稀释性凝血病，输注前需评估纤维蛋白原水平及凝血酶原时间。新鲜冰冻血浆的应用血小板输注阈值血小板计数<50×10⁹/L或创伤性脑损伤患者<100×10⁹/L时需紧急输注，并监测术后出血风险。当血红蛋白低于70g/L或合并活动性出血时需输注红细胞，目标为维持血红蛋白≥90g/L，同时结合患者心肺功能及组织氧合情况调整。血液制品输注指征限容性复苏操作要点控制性低血压策略止血与复苏同步进行目标导向液体治疗在活动性出血未控制前，收缩压维持在80-90mmHg以保证重要器官灌注，避免过量输液加重稀释性凝血病或继发出血。通过动态监测中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等指标精准调整输液速度，优先使用等渗晶体液维持有效循环血量。在液体复苏同时尽早实施手术或介入止血，避免“复苏-出血-再复苏”恶性循环，必要时联合血管活性药物支持循环。损伤控制性手术PART04手术介入时机判断生理参数恶化阈值当患者出现持续低血压、乳酸水平显著升高、凝血功能异常或体温过低等生理指标严重偏离正常范围时，需立即评估手术干预必要性。创伤严重度评分结合损伤机制（如高速撞击、穿透伤）及影像学检查结果（如CT显示多脏器损伤），采用创伤评分系统（如ISS）量化损伤程度，指导决策。复苏反应评估若患者在快速输液及输血后仍无法维持循环稳定，或存在进行性腹腔内出血征象，提示需紧急手术控制出血源。明确手术核心目标为控制大血管出血、污染性脏器破裂（如肠穿孔）及解除致命性压迫（如心包填塞），避免复杂重建操作。优先处理致命性损伤首次手术仅完成止血、清创和临时性关闭（如负压引流），待患者生理状态稳定后，二期行确定性修复或重建。分阶段手术规划术前明确主刀医师、麻醉团队及护理人员分工，确保器械、血制品及介入支持快速到位，缩短术前准备时间。团队协作流程简明手术方案制定腹腔填塞技术应用适用于非压缩性实质脏器出血（如肝撕裂伤）、弥漫性渗血或凝血功能障碍患者，通过机械压迫实现暂时性止血。适应症选择使用无菌纱布或专用止血敷料分层填塞出血区域，避免过度压迫导致组织缺血，同时标记填塞物数量及位置便于后续取出。材料与操作规范密切监测腹腔内压力以防腹腔间隔室综合征，联合输血、凝血因子替代及抗纤溶治疗纠正凝血异常，计划性二次探查手术通常在24-48小时内进行。术后管理要点并发症预防PART05早期凝血功能评估通过实验室检查（如PT、APTT、血小板计数等）快速识别凝血异常，结合临床出血表现制定干预方案。目标性成分输血根据凝血检测结果补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，优先纠正纤维蛋白原缺乏和血小板减少。抗纤溶药物应用对存在纤溶亢进的患者，静脉输注氨甲环酸以抑制纤溶酶活性，降低出血风险。避免稀释性凝血病限制晶体液过量输注，采用平衡盐溶液联合胶体液维持循环，减少血液稀释效应。凝血功能障碍纠正低体温防治措施主动复温技术使用加温毯、暖风装置或体外循环复温设备维持核心体温＞36℃，重点保护头部和躯干。液体加温输注所有静脉输液和血制品均需通过加温器升温至接近体温，防止医源性体温下降。环境温度调控抢救室环境温度应提升至24-26℃，减少患者暴露时间，操作后立即覆盖保温材料。监测与预警系统持续监测核心体温（如食道或膀胱探头），建立低体温分级预警机制并启动对应预案。酸中毒管理路径区分代谢性/呼吸性酸中毒，对张力性气胸或气道梗阻等原发病因实施紧急干预。病因针对性处理仅在pH＜7.2且合并血流动力学不稳定时谨慎使用，避免细胞内酸中毒加重。限制碳酸氢钠使用每小时监测动脉血pH、乳酸及碱剩余值，以乳酸清除率作为复苏效果的关键指标。动态血气分析通过快速液体复苏和血管活性药物（如去甲肾上腺素）提升平均动脉压，改善微循环氧供。组织灌注优化转运与交接PART06转运前稳定标准生命体征平稳确保患者心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度等核心指标处于可控范围，收缩压至少维持在90mmHg以上，避免转运途中病情恶化。气道管理达标气管插管或高级气道装置需固定牢固，确认通气功能正常，备便携式呼吸机或人工气囊以应对突发情况。所有活动性出血点必须通过加压包扎、止血带或外科手段彻底控制，防止转运过程中失血量进一步增加。出血控制完成监测设备配置要求多功能监护仪实时监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度及体温，设备需具备报警功能且电量充足，确保转运途中数据不间断。便携式血气分析仪精确控制血管活性药物（如去甲肾上腺素）输注速度，避免血压剧烈波动，同时配备备用电池以防断电。用于快速评估患者酸碱平衡、电解质及乳酸水平，指导途中液体复苏及