手术室护理术前患者信息确认规定

手术室护理术前患者信息确认规定一、概述

手术室护理术前患者信息确认是保障患者安全、预防医疗差错的关键环节。本规定旨在规范术前患者信息的核对流程，确保信息的准确性和完整性，从而降低手术风险，提升护理质量。以下是具体的操作要求和流程。

二、术前患者信息确认的内容

（一）基本信息核对

1.患者姓名、性别、年龄。

2.身份标识（如身份证号、住院号、床号等）。

3.手术类型及手术部位。

（二）过敏史确认

1.药物过敏史（如抗生素、麻醉药物等）。

2.食物过敏史。

3.其他过敏史（如对金属、胶水等）。

（三）既往病史

1.主要疾病史（如高血压、糖尿病等）。

2.手术史及外伤史。

3.传染病史（如乙肝、艾滋病等）。

（四）术前检查结果

1.血常规、生化指标。

2.影像学检查报告（如X光、CT、MRI等）。

3.特殊检查结果（如心电、肺功能等）。

（五）术前用药情况

1.正在使用的药物名称及剂量。

2.需暂停或继续使用的药物。

三、术前患者信息确认流程

（一）核对准备阶段

1.护理人员提前熟悉患者病历及手术信息。

2.准备核对工具（如核对单、扫描设备等）。

3.确保核对环境安静、光线充足。

（二）核对实施阶段

1.由两位医护人员共同进行信息核对，一人主核，一人副核。

2.逐项核对上述信息，确保无遗漏。

3.患者本人或家属在场时，需再次确认关键信息。

（三）确认无误后记录

1.在核对单上签字确认。

2.将核对单归档至病历中。

3.如发现信息不符，立即联系医生或相关科室进行调整。

四、注意事项

（一）强调核对的重要性

1.核对过程中保持专注，避免分心。

2.对患者或家属的疑问耐心解答。

（二）异常情况处理

1.如发现患者意识不清或无法配合，由家属或陪同人员协助核对。

2.对不配合的患者，需请医生协助确认信息。

（三）定期培训

1.每季度组织医护人员进行信息核对培训。

2.通过案例分析强化操作规范。

五、总结

术前患者信息确认是手术室护理的核心环节，需严格执行核对流程，确保每项信息准确无误。通过规范化的操作，可以有效降低手术风险，保障患者安全。医护人员应时刻保持严谨态度，避免因疏忽导致严重后果。

**一、概述**

手术室护理术前患者信息确认是保障患者安全、预防医疗差错的关键环节。本规定旨在规范术前患者信息的核对流程，确保信息的准确性和完整性，从而降低手术风险，提升护理质量。以下是具体的操作要求和流程。

**二、术前患者信息确认的内容**

（一）基本信息核对

1.**患者姓名、性别、年龄**：

-确认患者姓名与身份标识（如身份证、护照、医保卡等）一致。

-核对患者性别，确保与病历信息一致。

-核对患者年龄，特别关注婴幼儿、老年人等特殊人群，以评估其生理状况及麻醉风险。

2.**身份标识**：

-核对住院号、床号、腕带编码等唯一身份标识。

-确保腕带信息清晰、无脱落、无污损，并可扫描识别。

-如患者无腕带，需至少通过两种身份标识进行核对（如姓名+出生日期+住院号）。

3.**手术类型及手术部位**：

-明确手术名称、术式、术野。

-确认手术部位（如左/右、具体解剖区域等），可通过绘制手术区域示意图或让患者指认进行确认。

-对于择期手术，需再次确认手术计划单上的手术名称和部位与医嘱一致。

（二）过敏史确认

1.**药物过敏史**：

-详细询问患者近期及既往药物过敏史，包括具体药物名称、过敏反应表现（如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等）。

-特别关注对麻醉药物（如硫喷妥钠、芬太尼等）、抗生素（如青霉素、头孢类等）、造影剂等的过敏史。

-如有药物过敏史，需在病历中详细记录，并在术前告知医生。

2.**食物过敏史**：

-询问患者对特定食物的过敏史，如海鲜、芒果、花生等。

-对于食物过敏者，需在术前饮食管理中予以注意，避免接触过敏原。

3.**其他过敏史**：

-询问患者对金属、胶水、消毒剂等非药物的过敏史。

-如有金属过敏史，需确认术中使用的器械是否为患者过敏的金属材质（如镍钛合金等）。

（三）既往病史

1.**主要疾病史**：

-核对患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等慢性病史，并了解其病情控制情况（如血压、血糖水平）。

-对于高血压患者，需确认其血压是否控制在安全范围内（如术前血压应控制在160/100mmHg以下）。

-对于糖尿病患者，需确认其血糖水平是否稳定（如空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下）。

2.**手术史及外伤史**：

-询问患者既往手术史，包括手术名称、时间、麻醉方式等。

-了解患者是否有严重外伤史，特别是头部外伤、脊柱损伤等，以评估其神经功能及麻醉风险。

3.**传染病史**：

-核对患者是否有乙肝、丙肝、艾滋病、结核等传染病史。

-如有传染病史，需在术前采取相应的隔离措施，并告知医生。

（四）术前检查结果

1.**血常规、生化指标**：

-核对血常规（红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等）、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖等）的结果是否在正常范围内。

-对于异常结果，需确认是否已得到纠正或得到医生的解释。

2.**影像学检查报告**：

-核对X光、CT、MRI等影像学检查报告，确认检查时间、检查部位与手术部位一致。

-重点查看与手术相关的解剖结构，如骨骼结构、软组织情况等。

3.**特殊检查结果**：

-核对心电、肺功能、肝肾功能等特殊检查结果，评估患者的麻醉及手术耐受性。

-对于心功能不全的患者，需评估其心脏储备功能及手术风险。

（五）术前用药情况

1.**正在使用的药物名称及剂量**：

-详细记录患者术前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）的名称、剂量、用法、用期。

-特别关注抗凝药（如华法林、阿司匹林等）、降压药、降糖药等药物的停药时间。

2.**需暂停或继续使用的药物**：

-根据医嘱，确认哪些药物需要术前暂停使用（如抗凝药通常术前7-10天停药），哪些药物需要继续使用（如降压药、降糖药等）。

-在病历中详细记录需暂停或继续使用的药物，并告知患者或家属。

**三、术前患者信息确认流程**

（一）核对准备阶段

1.**护理人员提前熟悉患者病历及手术信息**：

-术前一天，护理人员需仔细阅读患者病历，了解患者基本信息、过敏史、既往病史、术前检查结果、术前用药情况等。

-熟悉手术计划单，明确手术名称、术式、手术部位、麻醉方式等。

2.**准备核对工具**：

-准备患者信息核对单，内容包括上述所有核对项目。

-准备扫描设备，用于扫描患者腕带或身份标识。

-准备笔、便签等记录工具。

3.**确保核对环境安静、光线充足**：

-选择安静、光线充足的房间进行核对，避免外界干扰。

-关闭手机等电子设备，避免噪音干扰。

（二）核对实施阶段

1.**由两位医护人员共同进行信息核对，一人主核，一人副核**：

-主核人员负责逐项核对患者信息，副核人员负责监督并确认信息无误。

-核对过程中，主核人员需大声念出核对内容，副核人员确认无误后回答“核对无误”。

2.**逐项核对上述信息，确保无遗漏**：

-按照上述“术前患者信息确认的内容”逐项核对，确保每一项信息都得到确认。

-对于关键信息（如手术部位、药物过敏史等），需反复核对，确保无误。

3.**患者本人或家属在场时，需再次确认关键信息**：

-如患者意识清醒，需让其确认自己的姓名、手术部位等关键信息。

-如患者意识不清或无法配合，需由家属或陪同人员协助核对。

-对于文化程度较低的患者或家属，需使用简单易懂的语言进行沟通。

（三）确认无误后记录

1.**在核对单上签字确认**：

-核对无误后，主核人员、副核人员、患者本人（或家属）在核对单上签字确认。

-如患者无法签字，可按手印确认。

-如家属无法到场，需由患者本人签字确认，并在病历中记录家属无法到场的原因。

2.**将核对单归档至病历中**：

-将签字确认的核对单放入患者病历中，作为手术前的准备工作记录。

-确保核对单与其他病历资料放在一起，方便查阅。

3.**如发现信息不符，立即联系医生或相关科室进行调整**：

-核对过程中如发现信息不符，需立即停止核对，并联系医生或相关科室进行调整。

-调整完成后，需重新进行信息核对，确保信息准确无误。

**四、注意事项**

（一）强调核对的重要性

1.**核对过程中保持专注，避免分心**：

-核对过程中，主核人员和副核人员需保持专注，避免与外界交流或进行其他工作。

-如需接听电话，需将核对工作暂停，接听完毕后再继续核对。

2.**对患者或家属的疑问耐心解答**：

-对于患者或家属的疑问，需耐心解答，避免因沟通不畅导致信息错误。

-如无法解答，需及时联系医生或其他专业人员协助解答。

（二）异常情况处理

1.**如发现患者意识不清或无法配合，由家属或陪同人员协助核对**：

-对于意识不清的患者，需由家属或陪同人员协助核对患者信息。

-家属或陪同人员需确认患者姓名、床号、手术部位等关键信息。

2.**对不配合的患者，需请医生协助确认信息**：

-对于不配合的患者，需请医生协助确认患者信息。

-医生可通过询问患者病史、查看病历等方式确认患者信息。

（三）定期培训

1.**每季度组织医护人员进行信息核对培训**：

-每季度组织一次医护人员进行信息核对培训，强化操作规范。

-培训内容包括术前患者信息确认的内容、流程、注意事项等。

2.**通过案例分析强化操作规范**：

-通过分析实际案例，总结经验教训，强化操作规范。

-案例分析可由科室主任或资深护士主持，所有医护人员参加。

**五、总结**

术前患者信息确认是手术室护理的核心环节，需严格执行核对流程，确保信息的准确性和完整性，从而降低手术风险，提升护理质量。医护人员应时刻保持严谨态度，避免因疏忽导致严重后果。通过规范化的操作和定期的培训，可以提高医护人员的信息核对能力，保障患者安全。

一、概述

手术室护理术前患者信息确认是保障患者安全、预防医疗差错的关键环节。本规定旨在规范术前患者信息的核对流程，确保信息的准确性和完整性，从而降低手术风险，提升护理质量。以下是具体的操作要求和流程。

二、术前患者信息确认的内容

（一）基本信息核对

1.患者姓名、性别、年龄。

2.身份标识（如身份证号、住院号、床号等）。

3.手术类型及手术部位。

（二）过敏史确认

1.药物过敏史（如抗生素、麻醉药物等）。

2.食物过敏史。

3.其他过敏史（如对金属、胶水等）。

（三）既往病史

1.主要疾病史（如高血压、糖尿病等）。

2.手术史及外伤史。

3.传染病史（如乙肝、艾滋病等）。

（四）术前检查结果

1.血常规、生化指标。

2.影像学检查报告（如X光、CT、MRI等）。

3.特殊检查结果（如心电、肺功能等）。

（五）术前用药情况

1.正在使用的药物名称及剂量。

2.需暂停或继续使用的药物。

三、术前患者信息确认流程

（一）核对准备阶段

1.护理人员提前熟悉患者病历及手术信息。

2.准备核对工具（如核对单、扫描设备等）。

3.确保核对环境安静、光线充足。

（二）核对实施阶段

1.由两位医护人员共同进行信息核对，一人主核，一人副核。

2.逐项核对上述信息，确保无遗漏。

3.患者本人或家属在场时，需再次确认关键信息。

（三）确认无误后记录

1.在核对单上签字确认。

2.将核对单归档至病历中。

3.如发现信息不符，立即联系医生或相关科室进行调整。

四、注意事项

（一）强调核对的重要性

1.核对过程中保持专注，避免分心。

2.对患者或家属的疑问耐心解答。

（二）异常情况处理

1.如发现患者意识不清或无法配合，由家属或陪同人员协助核对。

2.对不配合的患者，需请医生协助确认信息。

（三）定期培训

1.每季度组织医护人员进行信息核对培训。

2.通过案例分析强化操作规范。

五、总结

术前患者信息确认是手术室护理的核心环节，需严格执行核对流程，确保每项信息准确无误。通过规范化的操作，可以有效降低手术风险，保障患者安全。医护人员应时刻保持严谨态度，避免因疏忽导致严重后果。

**一、概述**

手术室护理术前患者信息确认是保障患者安全、预防医疗差错的关键环节。本规定旨在规范术前患者信息的核对流程，确保信息的准确性和完整性，从而降低手术风险，提升护理质量。以下是具体的操作要求和流程。

**二、术前患者信息确认的内容**

（一）基本信息核对

1.**患者姓名、性别、年龄**：

-确认患者姓名与身份标识（如身份证、护照、医保卡等）一致。

-核对患者性别，确保与病历信息一致。

-核对患者年龄，特别关注婴幼儿、老年人等特殊人群，以评估其生理状况及麻醉风险。

2.**身份标识**：

-核对住院号、床号、腕带编码等唯一身份标识。

-确保腕带信息清晰、无脱落、无污损，并可扫描识别。

-如患者无腕带，需至少通过两种身份标识进行核对（如姓名+出生日期+住院号）。

3.**手术类型及手术部位**：

-明确手术名称、术式、术野。

-确认手术部位（如左/右、具体解剖区域等），可通过绘制手术区域示意图或让患者指认进行确认。

-对于择期手术，需再次确认手术计划单上的手术名称和部位与医嘱一致。

（二）过敏史确认

1.**药物过敏史**：

-详细询问患者近期及既往药物过敏史，包括具体药物名称、过敏反应表现（如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等）。

-特别关注对麻醉药物（如硫喷妥钠、芬太尼等）、抗生素（如青霉素、头孢类等）、造影剂等的过敏史。

-如有药物过敏史，需在病历中详细记录，并在术前告知医生。

2.**食物过敏史**：

-询问患者对特定食物的过敏史，如海鲜、芒果、花生等。

-对于食物过敏者，需在术前饮食管理中予以注意，避免接触过敏原。

3.**其他过敏史**：

-询问患者对金属、胶水、消毒剂等非药物的过敏史。

-如有金属过敏史，需确认术中使用的器械是否为患者过敏的金属材质（如镍钛合金等）。

（三）既往病史

1.**主要疾病史**：

-核对患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等慢性病史，并了解其病情控制情况（如血压、血糖水平）。

-对于高血压患者，需确认其血压是否控制在安全范围内（如术前血压应控制在160/100mmHg以下）。

-对于糖尿病患者，需确认其血糖水平是否稳定（如空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下）。

2.**手术史及外伤史**：

-询问患者既往手术史，包括手术名称、时间、麻醉方式等。

-了解患者是否有严重外伤史，特别是头部外伤、脊柱损伤等，以评估其神经功能及麻醉风险。

3.**传染病史**：

-核对患者是否有乙肝、丙肝、艾滋病、结核等传染病史。

-如有传染病史，需在术前采取相应的隔离措施，并告知医生。

（四）术前检查结果

1.**血常规、生化指标**：

-核对血常规（红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等）、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖等）的结果是否在正常范围内。

-对于异常结果，需确认是否已得到纠正或得到医生的解释。

2.**影像学检查报告**：

-核对X光、CT、MRI等影像学检查报告，确认检查时间、检查部位与手术部位一致。

-重点查看与手术相关的解剖结构，如骨骼结构、软组织情况等。

3.**特殊检查结果**：

-核对心电、肺功能、肝肾功能等特殊检查结果，评估患者的麻醉及手术耐受性。

-对于心功能不全的患者，需评估其心脏储备功能及手术风险。

（五）术前用药情况

1.**正在使用的药物名称及剂量**：

-详细记录患者术前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）的名称、剂量、用法、用期。

-特别关注抗凝药（如华法林、阿司匹林等）、降压药、降糖药等药物的停药时间。

2.**需暂停或继续使用的药物**：

-根据医嘱，确认哪些药物需要术前暂停使用（如抗凝药通常术前7-10天停药），哪些药物需要继续使用（如降压药、降糖药等）。

-在病历中详细记录需暂停或继续使用的药物，并告知患者或家属。

**三、术前患者信息确认流程**

（一）核对准备阶段

1.**护理人员提前熟悉患者病历及手术信息**：

-术前一天，护理人员需仔细阅读患者病历，了解患者基本信息、过敏史、既往病史、术前检查结果、术前用药情况等。

-熟悉手术计划单，明确手术名称、术式、手术部位、麻醉方式等。

2.**准备核对工具**：

-准备患者信息核对单，内容包括上述所有核对项目。

-准备扫描设备，用于扫描患者腕带或身份标识。

-准备笔、便签等记录工具。

3.**确保核对环境安静、光线充足**：

-选择安静、光线充足的房间进行核对，避免外界干扰。

-关闭手机等电子设备，避免噪音干扰。

（二）核对实施阶段

1.**由两位医护人员共同进行信息核对，一人主核，一人副核**：

-主核人员负责逐项核对患者信息，副核人员负责监督并确认信息无误。

-核对过程中，主核人员需大声念出核对内容，副核人员确认无误后回答“核对无误”。

2.**逐项核对上述信息，确保无遗漏**：

-按照上述“术前患者信息确认的内容”逐项核对，确保每一项信息都得到确认。

-对于关键信息（如手术部位、药物过敏史等），需反复核对，确保无误。

3.**患者本人或家属在场时，需再次确认关键信息**：

-如患者意识清醒，需让其确认自己的姓名、手术部位等关键信息。

-如患者意识不清或无法配合，需由家属或陪同人员协助核对。

-对于文化程度较低的患者或家属，需使用简单易懂的语言进行沟通。

（三）确认无误后记录

1.**在核对单上签字确认**：

-核对无误后，主核人员、副核人员、患者本人（或家属）在核对单上签字确认。

-如患者无法签字，可按手印确认。

-如家属无法到场，需由患者本人签字确认，并在病历中记录家属无法到场的原因。

2.**将核对单归档至病历中**：

-将签字确认的核对单放入患者