消化性溃疡大出血的急诊内镜处理技巧

消化性溃疡大出血的急诊内镜处理技巧演讲人01消化性溃疡大出血的急诊内镜处理技巧02急诊内镜处理的时机选择：把握“黄金窗口期”03术前准备：为内镜操作“保驾护航”04内镜操作核心技巧：从“探查”到“止血”的精准把控05术后管理与并发症防治：巩固疗效，降低再出血06总结与展望：内镜处理的“核心逻辑”与个体化策略07参考文献目录01消化性溃疡大出血的急诊内镜处理技巧消化性溃疡大出血的急诊内镜处理技巧消化性溃疡大出血（PepticUlcerBleeding,PUB）是临床常见的急危重症，其年发病率为（50-150）/10万，病死率高达6%-10%，其中高龄、合并基础疾病者风险更高[1]。内镜治疗作为PUB的一线干预手段，能有效降低再出血率、手术率和病死率，其操作技巧的精准与否直接关乎患者预后。作为一名消化内科医师，我在临床一线曾无数次与“时间赛跑”，在内镜的“方寸之间”与死神争夺生命。本文结合国内外指南与个人实践经验，系统阐述PUB急诊内镜处理的核心技巧，从时机把握到操作细节，从基础技术到复杂情况应对，力求为同行提供一份兼具理论深度与实践指导的参考。02急诊内镜处理的时机选择：把握“黄金窗口期”急诊内镜处理的时机选择：把握“黄金窗口期”内镜治疗的时机是影响预后的独立危险因素。延迟内镜治疗不仅会增加再出血风险，还可能因血容量不足导致术中循环不稳定，增加操作难度。因此，明确“何时启动内镜”是处理PUB的首要环节。早期内镜干预的循证依据多项随机对照研究（RCT）与Meta分析证实，在发病后24小时内行急诊内镜治疗（早期内镜）能显著改善患者预后。2019年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》明确推荐：对血流动力学稳定的PUB患者，应在就诊后24小时内完成内镜检查[2]。对于血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血色素<70g/L）的患者，需先快速复苏（晶体液、胶体液或输血），待生命体征相对稳定后立即行内镜检查，复苏时间不宜超过2小时——这一“黄金窗口期”是降低病死率的关键。个体化时机评估：基于Forrest分级与临床风险内镜时机并非绝对“一刀切”，需结合患者临床特征与Forrest分级（溃疡内镜下再出血风险分级）综合判断：1-ForrestⅠa级（喷射性出血）：需立即行急诊内镜，无需等待，此类患者再出血风险>90%，病死率>30%；2-ForrestⅠb级（活动性渗血）：优先安排急诊内镜，2小时内完成；3-ForrestⅡa级（暴露血管）：24小时内内镜，若合并血流动力学不稳定，提前至6小时内；4-ForrestⅡb级（血凝附着）：24小时内内镜，可适当延长至48小时，密切监测生命体征；5-ForrestⅢ级（基底洁净）：非急诊，择期内镜即可[3]。6个体化时机评估：基于Forrest分级与临床风险临床实践中，我遇到过一例68岁男性，因“黑便6小时、晕厥1次”就诊，入院时血压75/50mmHg，心率130次/分，Hb58g/L。快速输注红细胞悬液4单位后，血压升至95/60mmHg，立即行急诊内镜，发现十二指肠球部前壁ForrestⅠa级喷射性出血，立即予以钛夹夹闭，术后未再出血。这一案例让我深刻体会到：对于高危患者，“时间就是生命”绝非空话，早期内镜干预是逆转病情的核心。延迟内镜的相对禁忌证与应对尽管早期内镜是主流，但部分患者需暂缓内镜：1.未控制的严重合并症：如急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需优先处理原发病；2.内镜检查绝对禁忌证：如严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L未纠正）、脊柱不稳、无法耐受俯卧位者；3.持续血流动力学不稳定：经积极复苏仍无法维持血压，需立即外科手术或介入治疗[4]。此类患者需在多学科协作（MDT）下评估风险，必要时先采取初步止血措施（如药物止血），待病情稳定后再行内镜。03术前准备：为内镜操作“保驾护航”术前准备：为内镜操作“保驾护航”充分的术前准备是确保内镜安全、有效的基础，涉及患者评估、物品准备、团队协作等多个环节，任何疏漏都可能影响操作进程或增加并发症风险。患者评估与风险分层1.病史采集与体格检查：重点询问溃疡病史、NSAID/阿司匹林用药史、抗凝药物使用（华法林、利伐沙班等）、肝肾功能及既往手术史。体格检查需评估生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、意识状态、皮肤湿冷程度（休克指数评估）、腹部体征（有无腹膜刺激征）。2.实验室检查：血常规（Hb、PLT）、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、血型及交叉配血。对于凝血功能异常者，术前需纠正：PLT<50×10⁹/L者输注血小板，INR>1.5者静脉补充维生素K或新鲜冰冻血浆（FFP）。患者评估与风险分层评分越高，风险越大，需加强术前准备与术中监护。-Blatchford评分：用于预测内镜治疗或输血需求（0-23分，≥6分需内镜干预）[5]。-Rockall评分：用于预测内镜治疗后病死率（0-7分，≥6分高危）；3.Rockall评分与Blatchford评分：器械与药物准备1.内镜设备：CDFEAB-内镜：首选前视式电子胃镜，直径9.0-10.0mm，活检通道≥2.8mm，便于器械通过；-注射针（23G、25G，长度4-5mm）；-热探头（Gold探头，直径2.0mm，功率10-30W）；-主机：具备高清成像（NBI或FICE染色）、窄带成像功能，以清晰显示血管结构；-附件：根据出血风险分级备齐，包括：-止血夹（HX-610/HX-6LR，钛夹或可吸收夹，尺寸3.0mm、5.0mm）；ABCDEF器械与药物准备-电圈套器（用于处理特殊出血灶）；-冰盐水（去甲肾上腺素4mg+100ml生理盐水）、生理盐水（冲洗用）。2.急救设备与药物：-气管插管包、喉镜、呼吸机（用于意识障碍或误吸高风险者）；-心电监护仪、除颤仪（术中持续监测心律、血压）；-止血药物：生长抑素（250μg静脉推注后持续250μg/h，72小时）、质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续72小时）；-血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素（用于顽固性低血压）。团队协作与知情同意1.多学科团队（MDT）：由消化内科、麻醉科、外科、重症医学科、输血科组成。术前共同评估患者风险，制定个体化方案（如内镜失败后的外科手术或介入治疗路径）。2.患者/家属知情同意：详细告知内镜治疗的必要性、操作过程（可能的风险如穿孔、出血加重、麻醉意外）、替代方案（外科手术）及预后，签署知情同意书。对于意识清醒者，需充分沟通；对于昏迷或无法决策者，由家属授权。3.体位与麻醉：-体位：左侧卧位，头部略低，保持呼吸道通畅；-麻醉：-清醒镇静：咪达唑仑0.03-0.06mg/kg、芬太尼0.5-1.0μg/kg静脉推注，适用于血流动力学稳定、合作者；团队协作与知情同意-麻醉医师监护下的镇静（MAC）：需麻醉科参与，密切呼吸、循环功能；-气管插管全麻：适用于意识障碍、误吸高风险、血流动力学不稳定者[6]。术前预处理1.液体复苏：建立两条静脉通路（≥18G），快速输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液）500-1000ml，胶体液（羟乙基淀粉）500ml，根据Hb、血压调整输血策略（Hb<70g/L或合并活动性出血者输悬浮红细胞）。2.药物预处理：-PPI：奥美拉唑40mg静脉推注，每8小时1次，术前至少使用1次（可提高溃疡内镜下止血成功率）；-生长抑素：起始负荷剂量后持续静脉泵入，减少内脏血流，降低出血活跃度；-停用抗凝/抗血小板药物：华法林需停用5-7天（INR<1.5可恢复），氯吡格雷停用5-7天，阿司匹林不停用（除非手术指征），但需告知出血风险[7]。04内镜操作核心技巧：从“探查”到“止血”的精准把控内镜操作核心技巧：从“探查”到“止血”的精准把控内镜操作是PUB治疗的核心环节，需遵循“充分暴露-精准判断-有效止血-预防再出血”的原则，每个步骤的精细操作直接影响疗效。内镜进镜与探查：避免盲区，明确出血灶1.进镜要点：-常规进镜：经口插入内镜，缓慢通过咽喉部（避免损伤黏膜），观察食管、贲门有无静脉曲张（排除静脉曲张出血），然后进入胃腔。-胃内探查：先吸净胃内积血、血凝块（避免遮挡视野），少量注气使胃腔适度扩张，按“胃底-胃体-胃角-胃窦-十二指肠”顺序系统观察，避免遗漏。-十二指肠探查：通过幽门后，注意球部后壁、降部起始端（易忽视部位），此处溃疡多为慢性，出血风险高。内镜进镜与探查：避免盲区，明确出血灶2.血凝块处理技巧：-血凝块附着时，不可盲目吸引或钳取，易导致再出血；-先用生理盐水冲洗，或通过活检通道注入去甲肾上腺素冰盐水（局部血管收缩，减少出血），待血凝块松动后再吸引；-若血凝块与黏膜粘连紧密，可用活检钳轻轻剥离，暴露基底[8]。个人经验：曾遇一例“黑便3天”患者，胃内大量血凝块，首次进镜未发现出血灶，生理盐水冲洗后，发现胃体小弯侧ForrestⅡa级血管暴露，提示“冲洗是发现隐蔽出血灶的关键步骤”。出血灶评估：基于Forrest分级的风险分层明确出血灶的性质与风险等级，是选择止血方法的前提。Forrest分级是目前国际通用的内镜下再出血风险评估工具：-ForrestⅠa：动脉喷射性出血（最危急，再出血率90%）；-ForrestⅠb：活动性渗血（静脉或毛细血管，再出血率55%）；-ForrestⅡa：裸露血管（溃疡底部可见血管残端，再出血率43%）；-ForrestⅡb：血凝附着（血凝块附着于溃疡底部，再出血率22%）；-ForrestⅢ：基底洁净（溃疡无出血征象，再出血率5%）[3]。评估时需注意：-血管形态：区分动脉（搏动性、鲜红色）与静脉（暗红色、无搏动）；-溃疡大小：>2cm的溃疡再出血风险更高；-溃疡位置：后壁、小弯侧溃疡常侵蚀较大血管，风险更高。止血方法选择与操作技巧根据Forrest分级选择个体化止血策略，核心原则是“针对不同出血机制，采用物理+药物联合止血”。止血方法选择与操作技巧注射止血：基础且有效的“一线方法”适应证：ForrestⅠa、Ⅰb级活动性出血，ForrestⅡa级血管暴露。药物选择：-去甲肾上腺素（1:10000）：收缩局部血管，减少出血，起效快，但作用短暂；-无水乙醇（95%）：脱水、蛋白凝固，闭塞血管，但需谨慎（过量可致穿孔）；-硬化剂（1%聚桂醇）：血管内血栓形成，适合静脉性出血；-高渗盐水-肾上腺素（HS-E：3.75%NaCl0.5ml+肾上腺素1ml）：黏膜下注射，形成水肿压迫血管，同时肾上腺素收缩血管[9]。操作技巧：-注射针选择：23G细针，减少穿孔风险；-注射部位：血管周围（“黏膜下注射”），避免直接注入血管（可能导致血管破裂）；止血方法选择与操作技巧注射止血：基础且有效的“一线方法”-注射深度：黏膜下层3-5mm，过浅（黏膜层）易形成溃疡，过深（肌层）易穿孔；-注射剂量：每个点1-2ml，总量不超过8ml（肾上腺素总量<0.1mg）；-注射后观察：出血停止后，保持注射部位黏膜苍白肿胀，持续压迫血管[10]。注意事项：肾上腺素注射后需观察5-10分钟，避免“反跳性出血”（肾上腺素作用消退后血管再通）。对于ForrestⅠa级喷射性出血，单用注射止血效果有限，需联合其他方法。止血方法选择与操作技巧机械止血：钛夹夹闭“立竿见影”适应证：ForrestⅠa、Ⅰb级活动性出血，ForrestⅡa级裸露血管（尤其动脉性出血）。原理：通过钛夹的机械夹力，直接闭合血管破口，达到“外科缝合”效果。操作技巧：-钛夹选择：根据血管大小选择，小血管（<1mm）用3.0mm钛夹，大血管（>2mm）用5.0mm钛夹；可吸收夹适合需后续内镜或手术者；-操作步骤：1.内镜对准出血灶，调整角度，使钛夹与血管呈垂直角度；2.通过活检通道送入钛夹delivery，张开钛夹，将夹子“骑跨”在血管两侧；止血方法选择与操作技巧机械止血：钛夹夹闭“立竿见影”3.轻轻提拉黏膜（使血管充分暴露于夹闭状态），缓慢收紧钛夹，听到“咔嚓”声提示夹闭成功；4.观察1-2分钟，确认无出血后释放钛夹[11]。-复杂情况处理：-活动性出血视野不清：先注射肾上腺素止血，再行钛夹夹闭；-溃疡深在、钛夹无法“骑跨”血管：用热探头或电凝预处理，再夹闭；-多支血管出血：从远端向近端依次夹闭，避免遗漏。个人体会：钛夹夹闭的关键是“垂直、提拉、收紧”。曾遇一例胃角溃疡ForrestⅠa级出血，首次夹闭未成功（角度偏差），调整角度后垂直夹闭血管破口，出血立即停止，患者转危为安。止血方法选择与操作技巧热凝止血：高频电与激光的“能量闭合”适应证：ForrestⅠb级渗血、ForrestⅡa级血管暴露（不适合钛夹者，如溃疡深在、周围组织脆硬）。常用方法：-高频电凝：通过热效应使组织蛋白凝固，闭塞血管。分单极、双极，后者更安全（无电流通过人体）。-热探头（Gold探头）：接触式热凝，功率10-30W，每次1-3秒，重复至组织发白[12]。-氩等离子体凝固（APC）：非接触式电凝，氩气离子化传递能量，适合弥漫性渗血。操作技巧：止血方法选择与操作技巧热凝止血：高频电与激光的“能量闭合”01-高频电凝：功率设置20-30W，避免过高（易穿孔），电极接触出血灶后通电，见组织发白即停止；-热探头：垂直轻压出血灶，踩踏脚踏板1-3秒，见“冒烟”后松开，重复2-3次；-APC：探头距离黏膜3-5mm，功率40-60W，氩气流量2-4L/min，移动速度缓慢[13]。020304注意事项：热凝后形成焦痂，需观察是否有焦痂脱落再出血；避免在同一部位反复凝固（深达肌层易穿孔）。止血方法选择与操作技巧联合止血：“1+1>2”的协同效应单一止血方法对复杂出血灶效果有限，推荐联合应用：-注射+钛夹：ForrestⅠa级出血，先注射肾上腺素减少出血，再钛夹夹闭血管（如十二指肠球部后壁溃疡，血管深在，单用钛夹困难）；-注射+热凝：ForrestⅡa级血管暴露，注射肾上腺素后，热探头凝固血管周围黏膜，增强压迫效果；-钛夹+APC：钛夹夹闭后，对周围渗血点行APC处理，减少再出血风险[14]。典型案例：一例老年患者，胃窦巨大溃疡（3cm）ForrestⅠa级喷射性出血，单用注射止血5分钟后再出血，立即行钛夹夹闭（2枚），周围渗血点APC处理，术后未再出血，随访溃疡愈合良好。特殊部位溃疡的止血技巧1.胃底-贲门区溃疡：-解剖特点：黏膜松弛、血管丰富、视野暴露困难；-操作要点：少量注气避免胃底过度扩张，用透明帽辅助暴露（推开黏膜），选择短注射针（避免穿孔），钛夹需“垂直推送”进入活检通道[15]。2.十二指肠球部后壁溃疡：-解剖特点：邻近胰头、胆管，深在，易损伤胰腺；-操作要点：采用“J”形反转镜（胃镜反转180），使镜端朝向球后，注射深度控制在3mm以内，避免热凝（防胰腺炎），优先钛夹夹闭[16]。特殊部位溃疡的止血技巧3.吻合口溃疡：-解剖特点：瘢痕组织脆、血供差，易穿孔；-操作要点：避免暴力进镜，注射用高渗盐水-肾上腺素（减少黏膜损伤），钛夹选择可吸收夹（避免金属异物刺激），术后PPI剂量加倍[17]。05术后管理与并发症防治：巩固疗效，降低再出血术后管理与并发症防治：巩固疗效，降低再出血内镜止血成功并非终点，规范的术后管理是预防再出血、促进溃疡愈合的关键。术后监护与生命体征监测1.持续监护：术后24小时内心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，稳定后每小时1次。2.实验室监测：术后2小时、24小时复查Hb、PLT、凝血功能，警惕迟发性出血（术后24-72小时）。3.症状观察：注意有无呕血、黑便、腹胀、腹痛（警惕穿孔），肠鸣音亢进提示活动性出血。药物治疗：PPI是核心PPI的作用：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（>6.0），促进溃疡愈合，稳定血凝块，降低再出血风险。用药方案：-静脉PPI：奥美拉唑80mg静脉推注（15-30分钟），后以8mg/h持续72小时，改为口服PPI（如奥美拉唑20mg，每日2次）[18]；-口服PPI：对于ForrestⅠ-Ⅱ级、溃疡大（>2cm）、高龄患者，疗程需4-8周；-联合抗血小板药物：对于合并心脑血管疾病需长期服用阿司匹林/氯吡格雷者，PPI（尤其是泮托拉唑、埃索美拉唑）可减少消化道出血风险，但不建议联用氯吡格雷+PPI（除非高危）[7]。再出血的预防与处理021.再出血高危因素：-ForrestⅠ-Ⅱ级溃疡；-溃疡直径>2cm；-合并肝硬化、凝血功能障碍；-术中止血不彻底（如钛夹夹闭后仍有渗血）。2.预防措施：-术后绝对休息24小时，禁食24-48小时（后逐渐流质、半流质）；-避免用力咳嗽、排便，增加腹压；-停用NSAID、阿司匹林（除非绝对必要），停用抗凝药需与相关科室协商[19]。01再出血的预防与处理3.再出血处理：-诊断：术后再次呕血、黑便、Hb下降>20g/L、血流动力学不稳定；-处理：立即复查内镜，寻找出血灶（常见于原溃疡部位钛夹脱落、焦痂脱落），根据情况重新止血（如钛夹夹闭、注射止血）；若内镜失败，及时外科手术或介入治疗（如胃左动脉栓塞）[20]。并发症防治1.穿孔：-原因：注射过深、热凝功率过大、钛夹夹闭过紧；-表现：剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体；-处理：小穿孔（<5mm）保守治疗（禁食、胃肠减压、PPI、抗生素），大穿孔或保守失败者外科手术[21]。2.术后再出血：-原因：血凝块脱落、血管未完全闭塞、PPI不足；-处理：内镜下止血（首选钛夹或热凝），加强PPI治疗。3.误吸：-原因：意识障碍、呕吐、麻醉过深；-预防：术前禁食6小时、麻醉后排空胃内容物，术后取平卧位头偏向一侧。06总结与展望：内镜处理的“核心逻辑”与个体化策略总结与展望：内镜处理的“核心逻辑”与个体化策略消化性溃疡大出血的急诊内镜处理，是一项融合了“判断-操作-协作”的系统工程。其核心逻辑在于：通过早期内镜明确出血灶风险等级，基于Forrest分级选择个体化止血方法，联合物理与药物手段实现“即刻止血”，并通过规范的术后管理预防再出血。从个人经验而言，成功的内镜治疗需把握“三个关键”：一是时机，即“黄金窗口期”的精准把握；二是技巧，即不同止血方法的灵活应用与细节把控；三是协作，即MDT模式下多学科的无缝衔接。随着内镜技术的进步，如NBI染色、超声内镜（EUS）引导下止血、机器人辅助内镜等，PUB的治疗效果将进一步提升。但无论如何，“以患者为中心”的理念始终是内镜治疗的基石——唯有敬畏生命、精益求精，方能在“方寸之间”守护患者的健康。07参考文献参考文献[1]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage[J].Gastroenterology,2015,149(2):815-828.[2]中华医学会消化病学分会,中国医师协会消化医师分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2019,杭州)[J].中华消化杂志,2019,39(10):651-659.[3]ForrestJA,FinlaysonN,ShearmanDJ.Endoscopyingastrointestinalbleeding[J].Lancet,1974,304(7873):394-397.参考文献[4]BarkunA,BardouM,KuipersEJ,etal.Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[5]RockallTA,LoganRF,DevlinHB,etal.IncidenceofandmortalityfromacuteuppergastrointestinalhaemorrhageintheUK.SteeringCommitteeandmembersoftheNationalAuditofAcuteUpperGastrointestinalHaemorrhage[J].BMJ,1995,参考文献311(6999):222-226.[6]CohenLB,WecslerJS,GaetanoJN,etal.EndoscopicsedationintheUnitedStates:resultsfromanationwidesurvey[J].AmJGastroenterol,2006,101(6):964-974.[7]AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,参考文献etal.ACCF/ACG/AHA2010expertconsensusdocumentontheconcomitantuseofprotonpumpinhibitorsandthienopyridines:afocusedupdateoftheACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse[J].JAmCollCardiol,2010,56(24):2051-2066.参考文献[8]JensenDM,KovacsTO,JensenME,etal.Randomizedclinicaltrialofmedicaltherapyversusendtherapyforhigh-riskpepticulcerbleedingwithvisiblearterialblood[J].Gastroenterology,2006,130(5):1284-1291.[9]LinHJ,LoWC,ChengYC,etal.Aprospective,参考文献randomizedtrialofepinephrineinjectionaloneversusepinephrineinjectionplusheaterprobethermocoagulationforhigh-riskpepticulcerbleeding[J].GastrointestEndosc,2002,55(1):18-22.[10]SungJ,ChanFCK,ChanFK,etal.TheroleofendoscopyinthemanagementofpatientswithupperGIbleeding[J].NatRevGastroenterolHepatol,2013,10(9):517-527.参考文献[11]RepiciA,HassanC,CarlinoA,etal.EndoscopichemoclipplacementinpatientswithacuteupperGIbleeding:aprospectivemulticenterstudy[J].GastrointestEndosc,2014,80(5):792-799.[12]JensenDM,KovacsTO,JutabhaR,etal.Randomizedclinicaltrialofmultipolarelectrocoagulationversusinjectiontherapyforbleedingpepticulcers[J].NEnglJMed,2002,346(17):1261-1268.参考文献[13]WahabKJ,GujralN,KumarS,etal.Argonplasmacoagulationtherapyforhemorrhagefromgastricantralvascularectasia(watermelonstomach)[J].GastrointestEndosc,2015,81(6):1358-1363.[14]GalmicheJP,PagenastF,LochsH,etal.Endoscopictreatmentofacutepepticulcerbleeding:a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