2025 医学急危重症重症重症甲状腺危象护理课件

2025医学急危重症重症重症甲状腺危象护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事重症医学护理工作12年，见过太多因“小问题”引发大危机的病例。甲状腺危象（甲亢危象）就是其中典型——它是甲状腺功能亢进症（甲亢）最严重的并发症，起病急、进展快，若救治不及时，死亡率高达20%-30%。记得有位老主任曾说：“甲亢危象不是‘病’，是‘风暴’，护理人员就是‘风暴中的领航员’。”这句话我一直记着。随着2025年医学技术的发展，尽管我们对甲亢危象的病理机制、救治手段有了更深入的认识，但临床中仍有近半数患者因诱因控制不佳、护理不到位而延误病情。作为重症护理团队，我们既要掌握精准的评估技能，又要具备快速反应的应急能力，更要在细微处体现人文关怀——这是我今天分享这个课件的初衷：希望通过真实病例与经验总结，为同仁们提供可借鉴的护理路径。02病例介绍病例介绍我记得2024年深秋的一个夜班，急诊绿色通道推进来一位52岁的女性患者王女士。她蜷在平车上，浑身湿透的病号服贴在身上，家属一边跑一边喊：“大夫，她烧了3天，今天突然说胡话！”主诉：发热伴心悸3天，意识模糊4小时。现病史：患者确诊Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）5年，近3个月因自行停用甲巯咪唑（“药吃完了，想着指标正常了就没再买”），1周前受凉后出现咳嗽、咽痛，未就医；3天前开始发热（最高39.8℃），伴心慌、手抖、腹泻（每日6-8次稀便），家属未重视；4小时前患者出现烦躁、胡言乱语，逐渐意识模糊。既往史：Graves病5年（未规律复诊）；否认高血压、糖尿病史。病例介绍入院时查体：T40.2℃，P158次/分（房颤律），R32次/分，BP88/50mmHg；意识模糊，皮肤湿冷，双侧甲状腺Ⅱ度肿大（可闻及血管杂音），双肺底少量湿啰音；双手细震颤（+）。辅助检查：FT3＞30pmol/L（正常3.1-6.8），FT4＞100pmol/L（正常12-22），TSH＜0.01mIU/L；血常规：WBC13.2×10⁹/L，N%89%；血钾3.0mmol/L；动脉血气：pH7.32，BE-5mmol/L（代谢性酸中毒）；心电图：快速型房颤，ST-T改变。这是一例典型的“感染+停药”诱发的甲亢危象。当我为她建立静脉通路时，她突然抓住我的手，指甲几乎掐进我皮肤里，却只发出含混的“热……难受……”——那一刻，我更深刻体会到：我们面对的不仅是一组升高的指标，更是一个被“甲状腺风暴”席卷的生命。03护理评估护理评估面对甲亢危象患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键问题，又要系统排查诱因与潜在风险。结合王女士的案例，我们从四方面展开评估：健康史评估——追根溯源找诱因甲亢危象的诱因90%可追溯，这是阻断病情进展的关键。我们重点询问：①近期是否有感染（王女士有上呼吸道感染史）、手术/创伤、碘摄入（如造影剂）、精神刺激？②抗甲状腺药物（ATD）是否规律使用（王女士自行停药3个月）？③既往甲亢控制情况（近1年未查甲状腺功能）。身体状况评估——多系统受累的“风暴现场”甲亢危象本质是甲状腺激素（TH）急骤升高引发的全身高代谢综合征，需重点监测：生命体征：高热（＞38.5℃）、心动过速（＞140次/分，常伴房颤）、呼吸急促（过度通气）、低血压（休克前兆）；王女士入院时T40.2℃，P158次/分（房颤），BP88/50mmHg，已处于休克代偿期。神经系统：从烦躁、谵妄到昏迷（GCS评分＜13分提示病情危重）；王女士GCS评分10分（睁眼2，语言3，运动5）。消化系统：恶心呕吐、严重腹泻（每日＞5次），易导致脱水与电解质紊乱；王女士近3日腹泻量约1500ml，血钾3.0mmol/L（低钾血症）。其他：皮肤湿冷（外周血管扩张）、黄疸（肝损伤）、肌肉无力（TH毒性肌病）。心理社会评估——恐惧与无助的“双重打击”患者因高热、心悸产生濒死感，家属因病情突变陷入慌乱。王女士清醒时反复说“我是不是快死了”，丈夫攥着缴费单手发抖：“我们就没当回事……”这种心理应激会进一步升高儿茶酚胺水平，加重病情，必须纳入评估。辅助检查评估——数据背后的“危机信号”除了甲状腺功能（FT3/FT4显著升高，TSH抑制），还需关注：①血常规（感染时WBC↑）；②电解质（低钾、低镁常见）；③肝肾功能（TH对肝细胞毒性）；④心肌酶（心肌损伤）；⑤动脉血气（代谢性酸中毒）。王女士的血气提示代偿性酸中毒，血钾降低，均需紧急处理。04护理诊断护理诊断焦虑/恐惧：与病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：患者谵妄前反复表达“怕死”，家属情绪崩溃）。05心输出量减少：与快速型房颤、心肌收缩力下降有关（依据：P158次/分，房颤律，BP88/50mmHg）。03基于评估结果，我们按“优先顺序”列出护理诊断（NANDA-Ⅰ标准）：01体液不足：与腹泻、呕吐、高热致大量失水有关（依据：皮肤湿冷，血钾3.0mmol/L，24小时入量＜500ml）。04体温过高：与TH水平过高导致代谢率增高、感染有关（依据：T40.2℃，WBC及N%升高）。02护理诊断潜在并发症：休克、心力衰竭、电解质紊乱、肝性脑病（依据：低血压、代谢性酸中毒、低钾血症）。这些诊断环环相扣——高热加重心脏负担，心衰导致组织灌注不足，体液不足又加剧电解质紊乱，而焦虑会刺激交感神经，形成“恶性循环”。护理的核心就是“打断链条，逐个击破”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救期+稳定期”的分层目标，措施细化到“分钟级”。目标1：2小时内体温降至38.5℃以下，24小时内控制在37.5℃以内措施：物理降温：冰帽（保护脑功能）、冰袋置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），但避免酒精擦浴（皮肤血管扩张可能加重散热性休克）；王女士入院30分钟内即使用降温毯，设定目标温度38℃。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免阿司匹林，因其可竞争性结合甲状腺素结合球蛋白，升高游离TH）；若持续高热（＞40℃），可联合糖皮质激素（如地塞米松2mg静推）抑制TH释放。护理目标与措施环境控制：室温维持20-22℃，湿度50%-60%，减少盖被，及时更换汗湿衣物（王女士2小时内更换了3次病号服）。目标2：4小时内心率降至120次/分以下，24小时内维持90-110次/分（窦律或控制心室率的房颤）措施：β受体阻滞剂：首选普萘洛尔（1-2mg静推，每5分钟重复至总量10mg，后口服40-80mgq6h），需监测心率（＜55次/分暂停）、血压（＜80/50mmHg慎用）；王女士用药30分钟后心率降至142次/分，1小时后130次/分。抗心律失常护理：持续心电监护，观察房颤是否转为窦律（王女士24小时内未转复，目标调整为控制心室率＜110次/分）；记录早搏、室速等恶性心律失常（本例未出现）。护理目标与措施心肌保护：遵医嘱予极化液（葡萄糖+胰岛素+氯化钾），改善心肌代谢。目标3：6小时内纠正脱水，24小时内血钾升至4.0mmol/L以上措施：快速补液：初始2小时予0.9%氯化钠1000ml（休克时可加至1500ml），后根据CVP（中心静脉压）调整（目标CVP8-12cmH₂O）；王女士CVP5cmH₂O，前2小时补液1500ml，BP升至95/60mmHg。补钾：见尿补钾（尿量＞30ml/h），浓度＜0.3%（1000ml液体加10%氯化钾不超过30ml），速度＜1.5g/h；王女士入院4小时尿量200ml，开始补钾，24小时后血钾3.8mmol/L。护理目标与措施记录出入量：每小时统计尿量、腹泻量（王女士前6小时腹泻3次，量约600ml，补液时额外补充）。目标4：24小时内患者焦虑评分（HAMA）从20分降至12分以下，家属掌握基本病情信息措施：有效沟通：清醒时（王女士6小时后意识转清）握住她的手说：“王姐，您现在在ICU，我们给您用了退烧药和控制心跳的药，您现在安全了。”避免说“别害怕”这种无效安慰，而是用具体信息减轻未知恐惧。家属教育：每2小时告知病情进展（“体温降到39℃了”“心率减慢了”），发放“甲亢危象诱因明白卡”（手写版，比传单更有温度），解释“停药+感染”是主要诱因。护理目标与措施环境支持：允许家属隔玻璃探视（疫情后ICU放宽政策），王女士丈夫看到她能睁眼说话，当场抹眼泪：“我们以后一定听医生的。”目标5：72小时内无休克、心衰等并发症发生关键措施：每15-30分钟监测生命体征（直至稳定）；观察意识变化（GCS评分每2小时评估）；记录24小时出入量（目标入量＞出量500-800ml）；复查电解质（每6小时1次）、血气（每4小时1次）、心肌酶（每日1次）。王女士经上述护理，72小时后T37.2℃，P98次/分（房颤，心室率控制），BP110/70mmHg，血钾4.1mmol/L，GCS评分15分（完全清醒），转入普通病房。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲亢危象的并发症是“隐形杀手”，很多患者表面“稳定”，却可能因一个疏漏突发危机。结合临床经验，我们总结了四大高风险并发症的观察要点：1.休克（最常见，发生率30%-40%）观察：血压持续＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，皮肤花斑、四肢湿冷。护理：快速补液（先晶体后胶体），必要时用去甲肾上腺素（维持MAP＞65mmHg）；动态监测乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）。并发症的观察及护理2.心力衰竭（死亡率最高，达50%）观察：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音增多，BNP（脑钠肽）显著升高。护理：半卧位（抬高床头30-45），面罩高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予呋塞米（利尿）、毛花苷丙（增强心肌收缩）。严重电解质紊乱（低钾最危险）观察：肌无力（从下肢开始）、腹胀（肠麻痹）、心电图U波（T波后出现小波）。护理：口服补钾（10%氯化钾溶液，对胃刺激小）与静脉补钾结合；避免高糖输液（胰岛素促进钾向细胞内转移）。肝性脑病（易被忽视）观察：黄疸（皮肤、巩膜黄染）、扑翼样震颤、血氨升高（＞70μmol/L）。护理：限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d），予乳果糖酸化肠道（减少氨吸收），必要时行人工肝支持。王女士在ICU期间，我们曾发现她尿量突然减少至20ml/h（前1小时50ml），立即复查CVP6cmH₂O，加快补液后尿量回升——这就是“早发现、早干预”的意义。07健康教育健康教育甲亢危象的“再发率”高达15%-20%，健康教育是“最后一道防线”。我们针对王女士一家，制定了“出院前-出院1周-出院1月”的分层教育计划：疾病知识：破除误区“甲亢不是‘小病’，停药可能要命！”用王女士的亲身经历解释：“您这次就是因为停了甲巯咪唑，甲状腺激素像‘脱缰的马’，加上感染‘火上浇油’，才会这么危险。”用药指导：“三不原则”213不自行停药/减药（即使症状消失，需复查TSH、FT3/FT4后遵医嘱调整）；不忘服药（设置手机闹钟，药盒标日期）；不随意换药（不同ATD（抗甲状腺药物）起效时间不同，换药需医生评估）。自我监测：“五个一”12543每日测一次心率（静息心率＞90次/分需警惕）；每日记一次大便次数（＞3次稀便要就医）；每周称一次体重（持续下降提示控制不佳）；每月查一次甲状腺功能（前3个月关键期）；每年做一次甲状腺超声（监测结节/肿大变化）。12345诱因预防：“四避免”避免感染（流感季戴口罩，勤洗手）；避免劳累（每日睡眠＞7小时）；避免精神刺激（家庭矛盾及时沟通）；避免高碘饮食（不吃海带、紫菜，用无碘盐）。复诊指导：“危急信号速就医”出现“高热（＞38℃）、心悸（＞120次/分）、腹泻（＞5次/天）、烦躁”任一症状，立即急诊！王女士出院时，她丈夫举着笔记本说：“我记了3页，以后绝对不敢马虎。”看到他们眼里的“明白”，我知道这次教育有效了。08总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到：甲状腺危