2025 医学急危重症重症重症跟骨骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症跟骨骨折护理课件01前言前言作为一名在骨科重症监护室工作了12年的护士，我常说：“跟骨骨折看似是‘脚的问题’，实则牵一发而动全身。”跟骨是足弓的“基石”，承担着人体约60%的体重负荷，其解剖结构复杂——不仅是松质骨与皮质骨的交界区，更涉及距下关节、跟骰关节等多个微动关节面。当患者从高处坠落（这是跟骨骨折最常见的诱因），巨大的垂直暴力会像“重锤砸向沙堆”般破坏跟骨的形态，甚至引发关节面塌陷、粉碎性骨折。在急危重症领域，跟骨骨折的特殊性更显突出：约30%的患者合并胸腰椎压缩性骨折、骨盆骨折或下肢多发伤；开放性骨折患者可能因软组织缺损面临感染、坏死风险；而闭合性骨折也可能因严重肿胀诱发骨筋膜室综合征，若处理不及时，轻则足部功能丧失，重则需截肢保命。近年来，尽管微创手术和锁定钢板技术不断进步，但“三分治疗，七分护理”的老话在跟骨骨折中依然适用——从术前肿胀控制到术后功能康复，从并发症预防到心理支持，护理团队的每一个细节都直接影响着患者的最终预后。前言今天，我将结合近期管床的一例典型病例，与大家分享急危重症跟骨骨折的护理经验。02病例介绍病例介绍今年3月，我们科收治了42岁的张师傅。他是一名装修工人，3天前在6米高的脚手架作业时踩空坠落，右足先着地，当时即感右踝剧烈疼痛、无法站立，同事发现其右足背肿胀如“发面馒头”，皮肤张力极高，局部可见散在张力性水疱。外院初步检查提示“右跟骨粉碎性骨折（SandersⅢ型）”，因合并腰椎L1压缩性骨折（压缩约1/3），且右足肿胀进行性加重，转诊至我院急诊。入院时，张师傅痛苦面容，血压152/98mmHg（平素血压正常），心率105次/分，右足背皮肤发亮、皮温升高，触诊可及骨擦感，足背动脉搏动减弱（与左侧对比），足趾被动背伸时疼痛加剧（O’Donoghue征阳性）。急诊CT三维重建显示：右跟骨体部粉碎性骨折，关节面塌陷约4mm，跟骨高度丢失1.5cm，Böhler角（跟骨结节关节角）从正常的28降至8（提示足弓结构破坏）。病例介绍经多学科会诊（骨科、神经外科、重症医学科），张师傅被诊断为：①右跟骨粉碎性骨折（SandersⅢ型）；②腰椎L1压缩性骨折（稳定型）；③右足骨筋膜室综合征（早期）。治疗方案确定为：先予右足“甘露醇+七叶皂苷钠”脱水、抬高患肢、冰袋冷敷（避开水疱），待肿胀缓解（皮肤出现“皱缩征”）后，限期行“切开复位锁定钢板内固定+植骨术”。作为责任护士，我全程参与了张师傅的护理——从入院时他攥着我手腕说“护士，脚快没知觉了”的焦虑，到术后第3天他笑着说“能感觉到脚趾动了”的欣慰，这段经历让我更深切体会到跟骨骨折护理的“精细与温度”。03护理评估护理评估对急危重症跟骨骨折患者的护理评估，需遵循“全身-局部-心理”的三维逻辑，既要关注骨折本身，更要警惕合并伤与并发症的早期迹象。全身情况评估张师傅入院时主诉“右足剧痛，腰部酸胀痛”，疼痛VAS评分8分（静息痛）。生命体征：T36.8℃，P105次/分（窦性心动过速，与疼痛应激有关），R20次/分，SpO₂98%（未吸氧）。实验室检查：血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（轻度升高，考虑应激），D-二聚体0.8μg/mL（高于正常，需警惕血栓风险）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。专科情况评估（右足）肿胀程度：右足背周径（内踝上10cm处）32cm（左侧25cm），皮肤张力高，可见3处直径约0.5cm的张力性水疱（无渗液），皮色暗红（静脉回流障碍）。神经血管功能：足背动脉搏动（多普勒超声检测）收缩期峰值流速35cm/s（左侧58cm/s），提示动脉血供减少；足趾皮肤温度较左侧低2℃；痛觉：足背外侧（腓肠神经支配区）减退，足趾主动背伸无力（肌力2级），被动背伸时疼痛剧烈（骨筋膜室高压典型表现）。合并损伤：腰椎L1压缩性骨折（无神经压迫症状），需警惕长期卧床导致的腰背肌萎缩、压疮风险。心理社会评估张师傅是家庭主要经济来源，入院后反复询问“会不会残疾？多久能干活？”，夜间入睡困难，家属（妻子）因担忧治疗费用偷偷抹泪。心理评估（PHQ-4量表）提示焦虑评分为10分（中度焦虑），抑郁评分为6分（轻度抑郁）。04护理诊断护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏跟骨骨折围手术期护理及康复锻炼的相关知识。焦虑：与担心预后、经济负担及功能障碍有关（PHQ-4焦虑评分10分）。皮肤完整性受损的风险：与严重肿胀、张力性水疱及外固定（术前临时支具）压迫有关。组织灌注无效（外周）：与骨筋膜室压力增高、血管受压有关（足背动脉搏动减弱，皮温降低）。急性疼痛：与跟骨骨折、骨筋膜室高压及软组织损伤有关（VAS评分8分）。基于评估结果，我们团队梳理出以下5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-功能恢复-心理需求”排序：EDCBAF05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，从术前肿胀控制到术后功能康复，每个环节都紧扣“减轻损伤、预防并发症、促进康复”的核心目标。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS评分≤3分）药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（Q12h），联合口服塞来昔布200mg（Qd），用药后30分钟评估疼痛变化（首次用药后2小时VAS降至6分）。非药物干预：①物理镇痛：右足抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流；冰袋冷敷（包裹毛巾，避免冻伤），每次20分钟，间隔1小时（肿胀高峰期前48小时使用）；②分散注意力：与张师傅聊他女儿的学习（他女儿刚上初中），播放他喜欢的评书（《三国演义》），转移疼痛注意力。2.改善外周组织灌注（目标：48小时内足背动脉流速≥50cm/s，皮温与左侧差急性疼痛管理（目标：48小时内VAS评分≤3分）异≤1℃）动态监测：每2小时测量右足周径（标记固定位置）、触摸足背动脉搏动（结合多普勒超声），记录足趾活动及感觉变化（如出现“5P征”——疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉，立即报告医生）。脱水治疗配合：甘露醇250mL快速静滴（Q8h），七叶皂苷钠15mg入液（Qd），用药期间监测尿量（维持≥0.5mL/kg/h）及电解质（警惕低钾血症）。皮肤完整性保护（目标：住院期间无压疮、水疱破裂及感染）水疱护理：小水疱（＜1cm）予无菌敷料覆盖，避免摩擦；张师傅的3处水疱未破裂，每日用安尔碘消毒周围皮肤，保持干燥。减压措施：使用气垫床，右足下垫软枕（避免腘窝受压影响血运）；术前临时支具需内衬棉垫，每日检查支具边缘皮肤有无压红（重点观察内外踝、跟腱处）。4.焦虑情绪疏导（目标：3日内PHQ-4焦虑评分≤7分）建立信任：每天晨晚间护理时主动询问需求（如“张师傅，今天脚有没有更舒服点？”），告知肿胀消退的时间节点（“一般3-5天会开始消肿，您看今天脚的颜色比昨天浅了些”）。家属参与：单独与张师傅妻子沟通，解释“早期康复的重要性”“医保报销政策”，鼓励她多陪伴丈夫（如带女儿的照片来病房）。皮肤完整性保护（目标：住院期间无压疮、水疱破裂及感染）成功案例分享：经患者同意，让同病房已康复的跟骨骨折患者（术后3周，可扶拐行走）分享经历，增强张师傅的信心。5.知识宣教（目标：术前掌握“踝泵运动”，术后了解“负重时间表”）术前教育：用示意图讲解跟骨的解剖结构，说明“为什么要等肿胀消退才能手术”（避免切口愈合不良）；示范踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每小时1组），强调“促进血液循环，预防血栓”。术后教育：提前告知“术后6小时可饮水，24小时后进高蛋白饮食（如鱼、鸡蛋）”“切口引流管24-48小时拔除”“2周拆线”等关键点，减少未知恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理跟骨骨折的并发症可贯穿“术前-术中-术后”全程，其中最凶险的是骨筋膜室综合征（OCS），最常见的是感染、深静脉血栓（DVT），而远期则需警惕创伤性关节炎、关节僵硬。骨筋膜室综合征（OCS）——“黄金4小时”的生死线OCS是跟骨骨折最危急的并发症，多因骨折出血、软组织水肿导致筋膜室内压力升高（正常＜10mmHg，当压力≥30mmHg时需切开减压）。张师傅入院时已出现OCS早期表现（被动牵拉痛、感觉减退），我们的护理重点是：监测指标：每1小时评估“5P征”，每2小时用压力测量仪（Wick导管法）监测筋膜室压力（入院时测值28mmHg，经脱水治疗后48小时降至15mmHg）。禁忌操作：严禁按摩、热敷（会加重水肿），避免使用止血带（除非危及生命）。手术切口感染——“从细节杜绝细菌”跟骨周围软组织菲薄（尤其是外侧），术后切口裂开、感染率高达10%-15%。张师傅术后我们重点做了：术前准备：术前3天每日用温水清洁足部，剪短趾甲；备皮时动作轻柔（避免刮伤皮肤），术前2小时予头孢唑林2g静滴（预防用药）。术后护理：观察切口渗液（每日记录渗液量、颜色），若渗液＞50mL/24h或呈脓性，立即报告医生；保持切口周围皮肤干燥（用无菌纱布覆盖，渗湿后及时更换）；术后3天开始红外线照射（距离30cm，每次15分钟），促进血液循环。深静脉血栓（DVT）——“动起来是最好的预防”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1跟骨骨折患者因疼痛、制动，DVT发生率约20%-30%。我们为张师傅制定了“阶梯式活动计划”：术后6小时：指导双下肢踝泵运动（主动+被动），每小时10次；术后24小时：协助抬臀运动（预防骶尾部压疮），同时进行股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组10次）；术后3天：在支具保护下坐于床沿（双足下垂不超过10分钟/次），促进静脉回流；药物预防：低分子肝素钠4000IU皮下注射（Qd），监测D-二聚体（术后3天降至0.5μg/mL）。关节僵硬——“康复锻炼要趁早”跟骨骨折后关节僵硬多因长期制动、瘢痕粘连导致。我们从术后第2天开始指导张师傅进行“足趾主动活动”（背伸、跖屈），术后1周（拆线后）用CPM机（持续被动运动仪）辅助踝关节活动（起始角度0-30，每日2次，每次30分钟），术后4周逐步过渡到主动关节活动（用弹力带抗阻训练）。07健康教育健康教育出院前，我们为张师傅制定了“3阶段”健康教育计划，重点强调“循序渐进、定期复诊”，避免因过早负重导致钢板断裂或跟骨再次塌陷。1.术后1-6周（卧床期）活动：继续踝泵运动（每日5组，每组20次），避免右足下垂超过10分钟（防肿胀）；可扶双拐行走（右足绝对不负重）。体位：睡眠时右足下垫软枕（抬高30），侧卧时双腿间夹枕头（避免压迫患足）。饮食：多摄入钙（牛奶、豆制品）、维生素D（鱼类、蛋黄），避免辛辣刺激食物（防切口瘙痒）。健康教育2.术后6-12周（部分负重期）负重指导：术后6周复查X线（若骨痂形成良好），开始部分负重（从1/4体重开始，逐步增加至1/2体重）；可用体重秤辅助训练（踩秤显示5kg→10kg→15kg）。康复训练：增加足踝内外翻训练（用脚画“米”字），每日3组，每组15次；尝试用患足踩网球（滚动按摩，促进足底感觉恢复）。术后12周以后（完全负重期）功能目标：术后3个月复查CT（评估骨愈合情况），若Böhler角恢复至25以上，可完全负重行走；逐步恢复日常活动（避免跑跳、长时间站立）。复诊计划：术后1、3、6个月复查X线，1年复查CT（评估关节面平整性，预防创伤性关节炎）。08总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是：急危重症跟骨骨折的护理，不仅是“技术活”，更是“心细活”。从入院时的肿胀监测到术后的康复指导，从疼痛管理到心理支持，每一个环节都需要护士“眼观六路、耳听八方”——既要掌握