2025 医学急危重症重症重症狂犬病护理课件

2025医学急危重症重症重症狂犬病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我始终记得第一次接触狂犬病患者时的震撼——那是个17岁的男孩，被流浪猫抓伤后未及时处理伤口，3周后因“恐水、怕风、躁动”被送进我们科。当时他剧烈抽搐着喊“救命”，却连一滴水都不敢碰，监护仪上的心率飙到160次/分。那一刻我深刻意识到：狂犬病虽不常见，却是人类已知死亡率最高的传染病，一旦发病，死亡率几乎100%。2025年的今天，尽管我国通过犬只管理和暴露后预防（PEP）大幅降低了发病率，但仍有散发病例因漏诊、延误处理或“无症状带毒”动物暴露等原因进入临床。急危重症狂犬病患者的护理，是一场与死神争夺“黄金窗口期”的战役——我们不仅要应对患者因病毒侵犯中枢神经引发的极端症状（如恐水、痉挛、自主神经功能紊乱），更要在无特效治疗的现状下，通过精细化护理维持生命体征、减轻痛苦，为可能的“奇迹”争取时间。前言接下来，我将结合近5年参与救治的6例狂犬病患者的临床经验，以真实病例为线索，系统梳理急危重症狂犬病的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了一例典型的“兴奋型”狂犬病患者——42岁的张师傅。他是城郊的货车司机，自述6周前被自家养的土狗咬伤左小腿（当时仅用白酒冲洗，未接种疫苗）。入院前3天出现低热（37.8℃）、乏力，家人以为是“感冒”；入院当天晨起突然出现恐水（看见水杯即出现咽喉肌痉挛）、怕风（开窗后剧烈抽搐），伴大汗、流涎（每小时需更换3次颈下毛巾），由120紧急送医。急诊查体：T38.5℃，P145次/分，R30次/分（浅快），BP165/100mmHg；意识清楚但极度恐惧，对声、光刺激敏感；左小腿可见2处陈旧性咬伤瘢痕（3cm×1cm），无红肿渗液。实验室检查：血常规提示白细胞18×10⁹/L（中性粒细胞为主）；脑脊液压力升高（280mmH₂O），蛋白轻度增高；血清狂犬病病毒抗体（IgM）阳性；头颅MRI未见明显器质性病变。结合暴露史、典型症状及实验室结果，确诊为“狂犬病（兴奋期）”。病例介绍收入ICU后，患者症状进行性加重：入院2小时出现阵发性喉肌痉挛（每次持续约2分钟，伴呼吸暂停），4小时后出现自主神经功能紊乱（血压波动于130-180/80-110mmHg，心率120-170次/分），6小时后因过度换气出现呼吸性碱中毒（血气分析：pH7.52，PaCO₂28mmHg）。这例患者的救治全程，成为我们团队复盘狂犬病护理的“教科书式案例”。03护理评估护理评估面对狂犬病患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住危及生命的紧急症状，也要系统排查潜在风险。结合张师傅的案例，我们的评估分为以下维度：暴露史与疾病进展评估这是狂犬病诊断的核心依据。我们通过反复追问家属（患者因恐惧无法完整表述），确认暴露时间（6周前）、致伤动物（自家未免疫土狗）、伤口处理方式（仅白酒冲洗）、是否接种疫苗（未接种）。同时，回顾患者近1周的症状演变：低热→乏力→特异性恐水/怕风→痉挛，符合狂犬病“前驱期→兴奋期”的典型病程。症状与体征评估神经精神症状：恐水（关键特征！患者看见护士端治疗盘即出现吞咽动作，随后喉肌痉挛）、怕风（病房需保持安静，门窗关闭）、躁动（需使用约束带，但患者仍反复试图挣脱）；自主神经功能紊乱：大汗（床单每2小时湿透）、流涎（需持续吸引，避免误吸）、血压/心率波动（需每15分钟监测一次）；呼吸功能：浅快呼吸（频率＞30次/分）、阵发性喉痉挛（观察到3次呼吸暂停，每次约10-15秒）；营养与代谢：入院时已48小时未进食（因恐水拒饮），血糖5.2mmol/L（偏低），血钾3.2mmol/L（低钾血症风险）。3214实验室与辅助检查评估重点关注脑脊液（压力、细胞数、蛋白）、血清病毒抗体（IgM提示近期感染）、血气分析（酸碱失衡）、电解质（低钾、低钠常见）及凝血功能（部分患者因应激出现高凝状态）。张师傅的脑脊液压力升高（提示颅内压增高风险）、血气呼吸性碱中毒（与过度换气相关），为后续护理提供了关键依据。心理与社会支持评估患者因剧烈痛苦产生“濒死恐惧”，反复喊“让我死吧”；家属因自责（未督促接种疫苗）和无助（知晓死亡率高）情绪崩溃，甚至出现“放弃治疗”的念头。这需要我们在护理中同步关注“患者-家属”双心理干预。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们为张师傅制定了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：有窒息的危险与喉肌痉挛、大量流涎误吸有关患者每小时流涎量约150ml，喉肌痉挛发作时无法自主清理气道，曾出现1次因涎液堵塞导致的面色发绀（SpO₂降至85%）。低效性呼吸型态与呼吸肌痉挛、自主神经功能紊乱有关呼吸频率持续＞30次/分，血气提示呼吸性碱中毒（pH7.52），存在呼吸肌疲劳风险。3.组织灌注无效（外周）与自主神经功能紊乱导致的血压/心率剧烈波动有关血压最高180/110mmHg，最低130/80mmHg；心率波动于120-170次/分，肢端皮肤湿冷（毛细血管再充盈时间＞3秒）。4.急性疼痛（全身肌肉痛）与病毒侵犯神经导致的肌肉痉挛有关患者主诉“全身像被绳子勒住”，NRS疼痛评分8分（数字评分法）。5.恐惧/预感性悲哀与疾病高死亡率、剧烈痛苦有关患者拒绝眼神交流，家属反复询问“还有救吗”，心理评估提示重度焦虑（GAD-7评分18分）。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“以症状控制为核心、以维持生命体征为基础、以人文关怀为支撑”的护理方案，具体措施如下：目标1：保持气道通畅，降低窒息风险（24小时内实现）措施：①体位管理：取侧卧位或头偏向一侧，避免仰卧位导致涎液反流；②气道吸引：使用软质吸痰管（12Fr），每30分钟评估口咽部分泌物量，必要时持续低负压吸引（80-120mmHg）；③环境控制：避免刺激（如突然的声音、强光）诱发喉痉挛，操作前30秒告知患者“我要给您清理口腔，可能有点不舒服”；④备好急救物品：床旁备气管切开包、喉镜、简易呼吸器，确保5分钟内可完成紧急气道建立（实际未使用，但因准备充分，家属安全感提升）。目标2：改善呼吸功能，纠正酸碱失衡（48小时内pH恢复7.35-7.45）护理目标与措施措施：①呼吸监测：持续心电监护（R、SpO₂），每小时听诊双肺呼吸音；②氧疗：给予鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量氧刺激气道（患者对气流敏感，曾因氧流量调至3L/min诱发痉挛）；③镇静辅助：遵医嘱使用咪达唑仑（0.05mg/kg/h微泵维持），降低呼吸肌兴奋性（用药后呼吸频率降至25-28次/分）；④血气分析：每4小时复查，根据结果调整干预（张师傅在24小时后pH降至7.48，48小时恢复正常）。目标3：稳定循环功能，保证组织灌注（72小时内血压波动≤20mmHg，心率≤150次/分）护理目标与措施措施：①密切监测：每15分钟记录BP、HR（使用自动血压计，避免袖带充气刺激患者）；②药物干预：血压＞160/100mmHg时，予拉贝洛尔5mg静脉推注（缓慢推注，观察5分钟后再决定是否重复）；心率＞160次/分时，予艾司洛尔0.5mg/kg负荷量后0.05mg/kg/min维持（需严密监测心率，防止过度抑制）；③液体管理：因患者无法进食，予静脉补液（0.9%氯化钠+氯化钾，维持尿量＞0.5ml/kg/h），避免脱水加重循环波动（张师傅入院后24小时尿量800ml，血钾升至3.5mmol/L）。目标4：缓解肌肉疼痛，提高舒适度（12小时内NRS评分≤5分）护理目标与措施措施：①药物镇痛：首选丙泊酚（2-4mg/kg/h持续泵入），兼具镇静与肌肉松弛作用（用药后患者主诉“没那么疼了”，NRS评分降至6分）；②非药物干预：轻柔按摩四肢（避开痉挛发作期）、调整约束带松紧（避免过紧加重疼痛）、播放轻音乐（患者偏好古典乐，可短暂转移注意力）；③避免诱发因素：操作集中进行（如吸痰、翻身每2小时一次），减少不必要的刺激（曾因频繁测血压导致痉挛发作次数增加）。目标5：减轻恐惧，建立心理支持（贯穿全程）措施：①患者沟通：用简短、温和的语言告知“我们在这儿陪着您，尽量让您舒服些”，避免说“别怕”“会好的”等空洞安慰（患者曾因护士说“肯定能治好”而情绪更激动）；②家属干预：每日固定时间（16:00）与家属沟通病情（由主管医生+责任护士共同参与），强调“我们无法治愈，但会全力减轻痛苦”，并指导家属通过视频通话（避免直接接触，防止刺激患者）说“我们陪着你”；③团队支持：护士轮班时交接“患者今天对哪种声音/动作更敏感”，形成个性化护理档案（如张师傅对金属碰撞声敏感，后续操作改用软质治疗盘）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理狂犬病患者因病毒广泛侵犯神经系统，常继发多器官功能障碍，需重点观察以下并发症：呼吸衰竭表现：呼吸频率＜8次/分或＞40次/分、SpO₂持续＜90%、血气PaO₂＜60mmHg；护理：①每小时评估呼吸深度、节律；②痉挛发作时，轻托下颌开放气道（避免按压胸部）；③若出现严重低氧（SpO₂＜85%），立即配合医生行气管插管（张师傅未发展至此阶段，但我们每日模拟演练插管流程）。脑水肿与颅内压增高表现：头痛加重（患者虽躁动，但能表述“头要炸了”）、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大、意识障碍；护理：①抬高床头15-30（需患者耐受，避免诱发痉挛）；②控制补液速度（＜100ml/h）；③遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（每8小时一次），用药后监测尿量及电解质（张师傅用药后未出现明显颅内压增高症状）。脓毒症（继发感染）表现：体温＞39℃或＜36℃、白细胞持续升高、C反应蛋白＞100mg/L；护理：①严格无菌操作（吸痰时戴无菌手套，口腔护理用氯己定棉球）；②每4小时测体温（避免耳温枪刺激耳道，改用腋温）；③定期留取痰/血培养（张师傅入院后72小时体温峰值降至38.0℃，未发生感染）。心力衰竭表现：颈静脉怒张、双肺湿啰音、尿量＜0.5ml/kg/h；护理：①控制输液总量（每日≤2000ml）；②监测中心静脉压（CVP）（张师傅未行CVP监测，但通过尿量、血压间接评估，未出现心衰）。07健康教育健康教育狂犬病“可防不可治”，健康教育是切断传播链的关键。结合张师傅的案例，我们的教育对象包括患者家属、基层医护及普通公众，内容侧重以下3点：暴露后规范处置（针对患者家属及公众）伤口处理：立即用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）+流动清水交替冲洗15分钟（张师傅仅用白酒冲洗，未达到清洁效果）；疫苗接种：24小时内到犬伤处置门诊接种狂犬病疫苗（“2-1-1”程序：第0天2剂，第7、21天各1剂），若为Ⅲ级暴露（出血/穿透伤）需同时注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）；动物管理：家养犬猫必须接种兽用狂犬病疫苗（张师傅的狗从未免疫，是重要传播源）。早期识别（针对基层医护）前驱期警示症状：咬伤部位异常感觉（痒、麻、蚁走感）、低热、乏力（易被误诊为“感冒”）；特异性症状：恐水（最典型）、怕风、流涎（基层医院遇到此类患者应立即联系上级医院ICU，避免转运延误）。心理支持（针对患者家属）告知“发病后无特效治疗”，但强调“我们会尽力减轻痛苦”；提供心理科会诊（张师傅的妻子在患者离世后接受了3次心理疏导，情绪逐渐平复）。指导家属用温和语言与患者沟通（避免说“你要挺住”等增加心理负担的话）；08总结总结回顾张师傅的救治过程，尽管最终他在入院第7天因多器官功能衰竭离世，但我们团队通过精细化护理，让他的最后时光减少了痛苦——他不再因恐水而疯狂挣扎，不再因痉挛