2025 医学急危重症重症重症强直性脊柱炎合并脊柱骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症强直性脊柱炎合并脊柱骨折护理课件01前言前言我从事急危重症护理工作15年，见过太多因基础疾病叠加急性损伤而陷入危机的患者。其中，强直性脊柱炎（AS）合并脊柱骨折的病例，总让我格外揪心——这类患者的脊柱早已被炎症“重塑”成僵硬的“竹节样”结构，失去了正常的弹性和缓冲能力，一次看似轻微的跌倒，都可能导致严重骨折甚至脊髓损伤。更棘手的是，AS患者常伴随骨质疏松、关节融合，骨折后不仅复位困难，并发症风险也远高于普通骨折患者。近年来，随着AS发病率的上升（我国约0.3%），叠加人口老龄化，这类“脆骨强直人”的骨折案例逐年增多。作为急危重症护理团队，我们深刻意识到：面对这类患者，仅靠“骨折护理”的常规思维远远不够，必须结合AS的病理特点（慢性炎症、骨代谢异常、脊柱结构改变）制定个性化方案。今天，我将结合一例典型病例，分享我们在护理这类患者时的经验与思考。02病例介绍病例介绍2024年10月，我们科收治了一位58岁的男性患者老李。他是AS病史20年的“老病号”，长期服用非甾体抗炎药和生物制剂，但近3年因经济原因自行停药，病情逐渐加重——脊柱从“轻度后凸”发展为“重度僵硬性后凸”，日常只能小步挪行，转身都需扶墙。10月12日清晨，老李在家中如厕时因地面湿滑跌倒，臀部着地后突感胸背部剧烈疼痛，无法起身。家属拨打120送医。入院时，他蜷缩在平车上，表情痛苦，VAS疼痛评分8分（0-10分）；生命体征：T36.8℃，P98次/分（因疼痛代偿性增快），R20次/分，BP145/90mmHg（基础血压120/80mmHg）；查体见胸腰段（T12-L1）棘突压痛（+++），局部肿胀不明显（AS患者软组织弹性差，肿胀反应滞后），双下肢肌力4级（近端稍弱），鞍区感觉减退，病理征未引出。病例介绍急诊CT提示：T12椎体压缩性骨折（压缩约1/2），骨折线累及双侧椎弓根；脊柱全长X线显示：颈椎至骶椎呈“竹节样”改变，生理曲度消失，L3-L4椎体间骨桥形成（典型AS表现）；骨密度检测（DXA）提示：腰椎T值-2.8（骨质疏松）。结合病史与检查，老李被诊断为“强直性脊柱炎（活动期？）、T12椎体爆裂性骨折、脊髓不完全损伤（ASIAC级）”。骨科团队评估后认为：患者脊柱强直导致骨折端稳定性极差，保守治疗易加重脊髓损伤，需急诊行“T11-L2椎弓根螺钉内固定+骨折复位术”。手术历时3小时，过程顺利，但术中发现椎旁肌肉纤维化严重，螺钉置入难度大（3枚螺钉调整位置后才达到固定强度）。术后老李转入我科监护，带着引流管、尿管，双下肢肌力降至3级，疼痛评分6分（静息时），焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。123病例介绍这例患者的特殊性在于：AS的“强直脊柱”让骨折更易波及神经结构，而长期炎症和骨质疏松又延缓了愈合进程，护理稍有疏漏，就可能引发压疮、深静脉血栓（DVT）甚至呼吸衰竭。我们的护理必须“既保当前稳定，又谋长远康复”。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下5个层面展开：生命体征与器官功能术后24小时内，每小时监测BP、P、R、SpO₂。老李术后6小时出现SpO₂92%（吸氧2L/min），听诊双肺底湿啰音——这与他长期脊柱后凸导致的胸廓活动受限（AS患者胸廓扩张度常＜2.5cm）、术后不敢深呼吸有关，需警惕肺不张或肺炎。疼痛与神经功能采用“数字评分法（VAS）+神经功能量表（ASIA）”动态评估。老李术后静息VAS6分，咳嗽时达8分；双下肢肌力3级（股四头肌、胫前肌收缩弱），鞍区感觉仍减退，提示脊髓损伤未完全恢复。脊柱与皮肤状态AS患者脊柱强直，翻身时若未保持“轴线”，可能加重骨折移位。我们触诊发现老李胸腰段手术切口周围皮肤温度稍高（37.8℃），但无渗液——需警惕深部感染（AS患者免疫状态异常，感染风险高）；骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮），与术后6小时未翻身有关（他因害怕疼痛拒绝翻动）。基础疾病与用药老李AS病史20年，近3年未规律用药，C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），提示炎症活动；长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）导致胃黏膜损伤（便潜血弱阳性），需警惕消化道出血。心理与社会支持老李是退休工人，妻子务农，儿子在外地打工。他反复说：“我这把老骨头，治好了也是拖累家里。”GAD-7评分12分（中度焦虑），PHQ-9评分10分（轻度抑郁）——心理压力主要源于对康复的绝望和经济负担。这些评估结果像一张“护理地图”，为后续诊断和措施提供了明确方向。04护理诊断护理诊断气体交换受损（与胸廓活动受限、术后疼痛不敢深呼吸有关）：依据SpO₂92%（吸氧下），肺底湿啰音。4皮肤完整性受损的危险（与长期强迫体位、骨质疏松、营养状态差有关）：依据骶尾部皮肤发红，BMI19.5（偏瘦）。5基于评估，我们梳理出6项核心护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛（与骨折创伤、手术切口有关）：依据VAS评分6-8分，患者皱眉、呻吟，不敢咳嗽。2有脊髓损伤加重的风险（与脊柱不稳、术后水肿有关）：依据双下肢肌力3级，鞍区感觉减退，ASIAC级。3护理诊断010203焦虑（与疾病预后不确定、经济压力有关）：依据GAD-7评分12分，患者反复表达“拖累家人”。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、泌尿系感染（与术后卧床、留置尿管有关）：依据AS患者血液高凝状态（CRP升高），卧床＞48小时。这些诊断环环相扣——疼痛会抑制呼吸和翻身，进而加重肺不张和压疮风险；焦虑则可能影响康复依从性，形成“生理-心理”恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期（术后1周）+长期（术后1月）”目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：术后3天内静息VAS≤3分，咳嗽时≤5分措施：①药物镇痛：与医生协商，采用“多模式镇痛”——口服塞来昔布（避免NSAIDs加重胃损伤）+静脉帕瑞昔布（靶向COX-2），必要时加用低剂量吗啡（滴定至有效剂量）；②非药物干预：疼痛发作时指导“腹式呼吸+听轻音乐”（老李爱听京剧，我们下载了《定军山》片段）；③体位调整：用软枕垫高双肩和髋部，使脊柱处于“中立位”，减少骨折端摩擦。目标2：术后1周内双下肢肌力恢复至4级，ASIA分级提升至D级护理目标与措施措施：①脊髓监测：每2小时检查双下肢痛觉（用棉签轻刺）、肌力（让患者“勾脚、抬腿”），若出现肌力骤降或鞍区感觉消失，立即通知医生；②康复介入：术后48小时（生命体征平稳后），康复师指导“踝泵运动+股四头肌等长收缩”（每日3组，每组10次），预防肌肉萎缩；③避免脊柱受压：搬运时使用“三人平托法”，禁止“拖、拉、拽”。目标3：术后5天内SpO₂维持95%以上（不吸氧），肺底啰音消失措施：①呼吸训练：用“吹气球法”（每日3次，每次10分钟）增加肺活量；②胸部物理治疗：每2小时叩背（从下往上、由外向内），协助排痰（老李痰液黏稠，雾化吸入氨溴索）；③体位管理：抬高床头30（兼顾脊柱稳定与呼吸通畅），鼓励“间断坐起”（术后3天开始，每次5分钟，逐步延长）。目标4：住院期间皮肤无Ⅱ期及以上压疮措施：①翻身计划：每2小时“轴线翻身”（3人协作，保持头、颈、躯干在同一平面），用“翻身垫”固定体位；②皮肤保护：骶尾部贴“泡沫敷料”（减压），每日用“生理盐水+温和清洁剂”清洁皮肤（避免酒精刺激）；③营养支持：营养师制定高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉），补充维生素D（800IU/日）和钙剂（1200mg/日）——老李起初嫌“鱼汤腥”，我们就让他妻子在家熬好带来，增加亲切感。目标5：术后1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）措施：①心理疏导：每天下午留出15分钟“聊天时间”，听他讲年轻时当电工的故事（转移注意力）；②家属参与：视频连线他儿子，让儿子说“爸，我们攒了钱，您安心治”；③康复可视化：用表格记录他每天的进步（“今天肌力多抬了5cm！”“咳嗽时疼痛分降了2分！”），增强信心。目标4：住院期间皮肤无Ⅱ期及以上压疮目标6：住院期间无DVT、泌尿系感染发生措施：①DVT预防：术后24小时开始“气压治疗”（每日2次，每次30分钟），穿弹力袜；监测D-二聚体（术后3天从1.8mg/L降至0.9mg/L）；②泌尿系管理：尿管每日用“0.5%碘伏”消毒尿道口，夹闭尿管“定时开放”（每3小时1次），术后5天拔除尿管（自行排尿顺畅）。这些措施不是“纸上谈兵”——比如翻身时，我们发现老李因脊柱强直，普通翻身垫无法贴合他的后凸畸形，专门定制了“波浪形海绵垫”；镇痛时，他担心“吗啡成瘾”，我们就用“疼痛日记”记录用药剂量和效果，让他看到“每天只需要2mg就能控制”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS合并脊柱骨折的患者，并发症就像“隐形的炸弹”，需要“早识别、快处理”。我们重点关注以下4类：脊髓损伤加重表现：双下肢肌力突然下降（如从4级降至2级）、鞍区感觉完全消失、大小便失禁。术后第3天，老李主诉“脚突然麻得厉害”，我们立即检查发现右足背屈肌力从4级降至3级——紧急联系医生，复查MRI提示“硬膜外血肿”，予脱水（甘露醇）+激素（甲强龙）治疗后缓解。肺部感染AS患者胸廓活动度差，术后疼痛抑制咳嗽，易发生肺不张→肺炎。我们每天听诊肺部，监测体温（老李术后第2天T37.9℃），查血常规（WBC12×10⁹/L），及时加用抗生素（头孢呋辛），配合雾化和叩背，3天后体温降至正常。内固定失败AS患者椎骨骨质疏松，螺钉易松动。术后1周复查X线，发现1枚螺钉位置稍偏（但未穿出皮质），我们立即调整护理：禁止“坐起超过30”，翻身时避免“扭转躯干”，2周后复查X线显示螺钉位置稳定。压疮进展老李骶尾部起初只是“发红”，但他因疼痛拒绝翻身，第2天出现“皮肤发白、触之不褪色”（Ⅰ期压疮加重）。我们除了加强翻身，还请伤口造口护士会诊，使用“水胶体敷料”（促进局部血液循环），3天后皮肤颜色恢复正常。这些经历让我们明白：并发症的预防，关键在“动态观察+快速反应”——护理记录不是“打勾”，而是“捕捉变化”。07健康教育健康教育出院前，老李的双下肢肌力恢复至4级（能扶拐行走），VAS评分≤2分，GAD-7评分6分（轻度焦虑）。但AS是慢性病，脊柱骨折愈合需3-6个月，健康教育必须“从医院延伸到家庭”。疾病知识普及用“图卡”解释AS与骨折的关系：“您的脊柱像‘竹节’，本来就脆，跌倒时力量集中在胸腰段，就容易骨折。以后要避免‘突然转身’‘提重物’，上下楼梯扶好扶手。”康复训练指导制定“3个月康复计划”：①术后1-2月：继续“踝泵+股四头肌收缩”，每日4组；②2-3月：在康复师指导下练习“站立平衡”（扶桌站立，每次5分钟）；③3个月后：尝试“慢走”（每次10分钟，每日2次）。强调“循序渐进，疼痛是‘停止信号’”。用药与随访①抗AS治疗：重新启动生物制剂（阿达木单抗），提醒“每2周注射1次，放冰箱保存”；②抗骨质疏松：继续服用钙剂+维生素D，3个月后复查骨密度；③随访计划：术后1月、3月、6月复查X线（看骨折愈合）和MRI（看脊髓情况）。生活方式调整①睡眠：睡硬板床，取“仰卧位”（在膝下垫软枕，减少腰部压力）；②饮食：多吃“深绿色蔬菜、坚果”（补钙），避免“咖啡、浓茶”（影响钙吸收）；③心理支持：加入“AS患者互助群”，分享康复经验（老李主动加了群，说“看到别人能走路，我也有信心”）。健康教育不是“说教”，而是“赋能”——我们让老李的妻子学会“轴线翻身”（用枕头固定他的肩和髋），教会他“如何用手杖保持平衡”，甚至帮他联系社区康复站（步行10分钟可达）。08总结总结老李出院那天，他扶着助行器站在护士站，说：“以前觉得这病没治了，现在才知道，护理比我想象的更‘细’。”这句话让我感慨——AS合并脊柱骨折的护理，从来不是“治骨折”或“控炎症”的单维度战斗，而是“生理-心理-社会”的整体照护。从他的病例中，我们总结出3点关键经验：①早期评估是基础：必须结合AS的病