2025 医学急危重症重症重症输液反应护理课件

2025医学急危重症重症重症输液反应护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“输液是临床最常见的治疗手段，但最常见的操作里藏着最危险的‘暗礁’。”在急危重症领域，患者病情复杂、基础疾病多、用药种类繁，输液反应的发生率较普通病房高出3-5倍，且进展迅猛，往往在数分钟内就能从皮肤瘙痒发展为过敏性休克，甚至呼吸心跳骤停。去年冬天的一个夜班，我曾亲历这样的惊险时刻：72岁的急性胰腺炎患者王伯在输注脂肪乳15分钟后，突然出现全身皮疹、喉头紧缩感，血压从130/80mmHg骤降至75/40mmHg。当时我和值班医生用了17分钟完成停药、开放气道、肾上腺素注射、扩容等一系列操作，才将老人从生死线拉回。这次经历让我深刻意识到：急危重症患者的输液反应护理，绝不是“拔针、叫医生”这么简单，而是需要系统性评估、精准化干预、动态化观察的全流程管理。前言今天，我将结合多年临床经验与典型病例，从“识别-评估-干预-追踪”的全链条视角，和大家共同梳理急危重症输液反应的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年9月15日，EICU收治了一位58岁的男性患者李XX，主因“重症肺炎、感染性休克”入院。患者既往有糖尿病史10年，青霉素过敏史（表现为皮疹），入院时体温39.2℃，心率128次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中），血氧饱和度88%（面罩吸氧5L/min）。入院后第3天14:00，责任护士遵医嘱为患者输注哌拉西林他唑巴坦（皮试阴性）+丙种球蛋白。14:15，患者突然烦躁不安，主诉“胸口发闷、喉咙像被掐住”，同时可见颜面部及颈部皮肤潮红，散在荨麻疹，听诊双肺可闻及散在哮鸣音。测血压78/45mmHg（去甲肾上腺素泵速已调至0.3μg/kg/min），心率142次/分，血氧饱和度82%（面罩吸氧10L/min）。病例介绍这是一例典型的急危重症患者输液反应案例，其特殊性在于：患者本身处于感染性休克状态，血流动力学不稳定；同时使用升压药，血压变化的判断易受干扰；基础疾病（糖尿病）可能影响免疫反应的表现；且合并低氧血症，呼吸系统症状的评估需更细致。03护理评估护理评估面对急危重症患者的输液反应，护理评估必须“快而不乱”，既要在30秒内完成初始识别，又要在5分钟内完成系统评估，为后续干预提供依据。结合李XX的案例，我们的评估流程如下：快速识别阶段（0-1分钟）症状观察：患者是否有“红、肿、痒、喘、晕”五大特征？李XX出现颜面部潮红（红）、喉头紧缩感（肿）、皮肤荨麻疹（痒）、胸闷伴哮鸣音（喘），符合典型过敏反应表现。12生命体征动态：重点关注血压（感染性休克患者基础血压低，需对比用药前基线）、心率（是否进行性增快）、血氧（是否进行性下降）。李XX血压较前下降7mmHg，心率增快14次/分，血氧下降6%，提示病情进展。3时间关联：症状是否与输液开始时间相关？本例中，输液开始后15分钟出现症状，符合Ⅰ型超敏反应的速发特点（通常5-30分钟）。系统评估阶段（1-5分钟）用药追溯：核对输注药物的名称、批号、配制时间（哌拉西林他唑巴坦为入院后新批次，丙种球蛋白为首次使用）；检查输液通路是否为单通路（本例为中心静脉单通路，排除其他药物干扰）；确认皮试结果（记录显示皮试阴性，但急危重症患者因免疫紊乱可能出现假阴性）。过敏史复核：再次询问家属及患者（意识清醒时）过敏史，李XX家属补充“去年输注头孢类药物后曾出现过轻微皮疹”，提示存在潜在过敏体质。器官功能评估：呼吸系统：观察呼吸频率、深度（李XX呼吸36次/分，辅助呼吸肌参与）、听诊双肺（哮鸣音从散在转为弥漫性）；系统评估阶段（1-5分钟）循环系统：触摸肢端温度（四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒）、监测CVP（4cmH₂O，提示血容量不足）；神经系统：评估意识状态（李XX从烦躁转为嗜睡，提示脑灌注不足）。病因鉴别阶段（5-10分钟）急性心衰：患者无咳粉红色泡沫痰，双肺无湿啰音，BNP正常，排除；原发病进展：复查PCT较前下降，体温未继续升高，排除感染扩散。需排除与输液反应相似的急危重症：肺栓塞：无胸痛、D-二聚体正常，血气无明显低碳酸血症，排除；通过以上评估，最终确认李XX为“输液引发的Ⅰ型超敏反应（过敏性休克早期）”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的核心护理问题可归纳为：在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损与喉头水肿、支气管痉挛导致通气/血流比例失调有关依据：血氧饱和度82%（面罩高流量吸氧下），双肺弥漫性哮鸣音，动脉血气示PaO₂58mmHg（正常80-100mmHg）。3.体温调节无效与过敏反应释放炎症介质（如组胺、前列腺素）有关依据：体温38.9℃（较前下降0.3℃，但仍高于正常）。2.组织灌注无效（外周）与过敏反应导致毛细血管通透性增加、有效循环血量减少有关依据：血压78/45mmHg（升压药维持中），四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（正常<2秒）。焦虑/恐惧与突发呼吸困难、躯体不适及环境陌生有关依据：患者烦躁、反复抓扯输液管路，家属频繁询问“会不会有危险”。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：心跳骤停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与严重过敏反应未及时控制有关依据：患者已出现血压下降、意识改变，属于过敏性休克高危阶段。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了“优先处理危及生命问题-控制急性症状-预防并发症-关注心理需求”的分层目标，并实施了以下措施：首要目标：维持有效通气与循环（0-30分钟）措施1：立即停止可疑输液，保留静脉通路快速关闭输液器，更换为0.9%氯化钠注射液（同一通路，避免重新穿刺增加患者痛苦），并标记“过敏性反应专用通路”；保留原输液器及剩余药液，贴封条送药学部检测（本例后续检测显示哌拉西林他唑巴坦溶液中可见少量絮状物，可能为配置后放置时间过长导致）。措施2：开放气道，改善通气协助患者取半坐卧位（抬高床头30），下颌前推保持气道通畅；立即予高流量鼻导管吸氧（15L/min，FiO₂80%），5分钟后血氧升至88%；遵医嘱雾化吸入布地奈德2mg+特布他林5mg（5分钟内完成配药及操作），10分钟后哮鸣音明显减弱；首要目标：维持有效通气与循环（0-30分钟）措施1：立即停止可疑输液，保留静脉通路备气管插管包于床旁（因患者仍有喉头紧缩感，存在气道梗阻风险）。措施3：快速扩容，提升血压遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴（30分钟内滴完），同时监测CVP（15分钟后CVP升至8cmH₂O，血压回升至88/52mmHg）；维持去甲肾上腺素泵入（根据血压调整速度，目标平均动脉压≥65mmHg）；准备肾上腺素（1:1000）0.3mg皮下注射（因患者处于休克状态，外周循环差，改为0.1mg静脉推注，10分钟后血压升至95/60mmHg）。次要目标：控制炎症反应，缓解症状（30分钟-2小时）措施1：药物干预静脉注射地塞米松10mg（抑制肥大细胞脱颗粒，减轻炎症反应）；肌注异丙嗪25mg（拮抗组胺H1受体，缓解皮肤瘙痒及喉头水肿）；每15分钟监测体温，体温38.5℃时予温水擦浴（避开胸前区及腹部，避免刺激），2小时后体温降至37.8℃。措施2：皮肤护理用温水清洁皮疹部位（避免肥皂刺激），拍干后涂抹炉甘石洗剂（注意避开破损皮肤）；修剪患者指甲，必要时予约束手套（防止抓挠导致皮肤破损感染）。心理支持目标：缓解焦虑（贯穿全程）操作前用简短语言解释“我们正在帮您缓解呼吸困难，药物已经起效了”，避免使用“休克”“危险”等刺激性词汇；01握住患者未输液的手，观察其眼神变化（李XX在用药10分钟后眼神逐渐聚焦，说明安全感提升）；02向家属说明“目前情况已控制，我们会24小时监测”，并指定一名护士负责沟通，避免信息混乱。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者因自身器官储备功能差，输液反应可能诱发一系列严重并发症，需重点观察以下指标并提前干预：过敏性休克进展观察要点：血压是否进行性下降（收缩压<90mmHg或较基线下降>30%）、意识是否从烦躁转为嗜睡/昏迷、尿量是否<0.5ml/kg/h（提示肾灌注不足）。护理措施：每5分钟监测血压、心率、血氧；建立有创动脉血压监测（本例在30分钟内完成置管，实时追踪血压变化）；记录每小时尿量，必要时予呋塞米（需避免血容量不足时使用）。急性喉头水肿观察要点：是否出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、说话声音是否嘶哑、是否有犬吠样咳嗽。护理措施：备气管切开包于床旁（本例因患者有哮喘史，提前联系耳鼻喉科会诊）；予甲强龙80mg静脉注射（加速减轻喉头水肿）；避免经口喂食（防止误吸）。急性肺水肿（输液反应合并容量过负荷）观察要点：是否出现咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音是否增多、CVP是否>12cmH₂O。护理措施：控制输液速度（扩容后改为维持量）；取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量）；遵医嘱予毛花苷丙0.2mg静脉注射（增强心肌收缩力）。在李XX的案例中，通过持续观察，我们在4小时后排除了上述并发症，患者血压稳定在105/65mmHg（去甲肾上腺素泵速降至0.1μg/kg/min），血氧95%（鼻导管吸氧3L/min），皮疹消退，顺利转入普通ICU继续治疗。07健康教育健康教育输液反应的预防远重于救治，针对急危重症患者及家属，健康教育需“分阶段、个性化”：输液前（黄金预防期）过敏史告知：反复强调“任何药物过敏史，包括食物、花粉过敏，都可能增加输液反应风险”，并在病历显著位置标注（李XX的过敏史在入院时仅记录青霉素过敏，后续补充的头孢过敏史对本次处理有重要参考价值）；药物知识宣教：用通俗语言解释“皮试阴性不代表绝对安全”“新药输注前15分钟需密切观察”；环境准备：告知家属“输液时请勿自行调节滴速”“如有瘙痒、胸闷等不适立即按呼叫铃”。输液中（关键观察期）对意识清醒患者：指导“如果感觉喉咙发紧、嘴唇发麻，哪怕很轻微，也要马上说出来”；1对昏迷/躁动患者：告知家属“我们会每15分钟检查皮肤、监测生命体征，请不要离开病房”；2强调“即使之前输过同一种药，不同批次、不同厂家也可能引发反应”（本例即因更换药物批次导致）。3输液后（追踪巩固期）记录反应细节：“于XX时间输注XX药物XXml时出现XX症状”，并告知主管医生调整后续用药方案（李XX后续改用美罗培南抗感染）；1出院指导：发放“过敏警示卡”（标注过敏药物名称、反应类型），叮嘱“就诊时第一时间出示此卡”；2心理疏导：对家属说“这次反应我们处理及时，但以后用药一定要更小心，有问题随时联系我们”。308总结总结从李XX的案例中，我深刻体会到：急危重症输液反应的护理，是“知识储备、应急能力、人文关怀”的三重考验。我们不仅要熟记“肾上腺素是过敏性休克的首选药”“喉头水