2025 医学急危重症重症重症内分泌科急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症内分泌科急危重症护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着心电监护仪上跳动的波形，我总会想起带教老师说过的那句话：“内分泌科的急危重症，像一场静默的风暴——它可能从一个血糖值的异常开始，却能在几小时内摧毁全身代谢平衡。”作为从业12年的内分泌科重症护理组长，我太清楚这类患者的特殊性：他们的危机往往藏在“慢性病”的表象下，可能是漏打一针胰岛素的糖尿病患者，可能是甲亢多年却从未规律复诊的老人，也可能是肾上腺功能不全者一次普通的感冒……这些看似微小的诱因，都可能引发酮症酸中毒、甲亢危象、肾上腺危象等致命急症。2025年，随着人口老龄化加剧和代谢性疾病发病率攀升，内分泌急危重症的救治已成为重症医学的重要分支。与其他急危重症不同，内分泌急症的核心是“代谢紊乱”，护理的关键不仅是维持生命体征，更要精准调控激素水平、纠正酸碱失衡、预防多器官衰竭。今天，我将结合一例典型的“糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并高渗状态”病例，从护理全流程出发，和大家分享这类患者的护理要点——因为每一个数据的变化、每一次用药的调整、每一句与患者的沟通，都可能成为逆转病情的关键。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，急诊平车推进来一位32岁的男性患者。家属边跑边喊：“大夫，他吐了三天，今天突然昏迷！”我快速扫了眼急诊交接单：患者有1型糖尿病史8年，近1个月因工作忙碌自行停用胰岛素，3天前出现恶心、呕吐，未就医；2小时前呼之不应。查体时，患者深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味，皮肤干燥弹性差，四肢湿冷；血压85/50mmHg，心率128次/分，体温37.8℃（提示可能合并感染）；格拉斯哥评分（GCS）9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）。急查血气：pH7.12（正常7.35-7.45），BE-14mmol/L（正常-3至+3）；血糖38.6mmol/L（正常3.9-6.1），血酮5.2mmol/L（正常＜0.6）；血钠152mmol/L（高渗），血钾3.2mmol/L（低钾）；尿常规：酮体（+++），尿糖（++++）。病例介绍这是一例典型的“DKA合并高渗状态”，病情进展迅速，若不及时干预，24小时内可能出现脑水肿、心律失常甚至死亡。推着患者进监护室时，我摸了摸他的手背——干燥得像砂纸，这让我想起上个月抢救的一位类似患者：同样是自行停药，同样是呕吐后昏迷，但那位患者因就诊延迟，最终并发了肾衰竭。“这次一定要抓住黄金6小时。”我在心里默念。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要理清诱因和潜在风险。健康史评估通过家属补充询问：患者确诊1型糖尿病后，前7年规律使用胰岛素（门冬胰岛素+甘精胰岛素），血糖控制尚可（空腹6-8mmol/L）；近1个月因换工作、加班频繁，常忘记注射胰岛素，且饮食不规律（常吃外卖、喝含糖饮料）；3天前受凉后出现咽痛、咳嗽，自服“感冒药”（成分不详），未监测血糖。身体状况评估生命体征：低血容量性休克早期表现（低血压、心动过速）；意识状态：GCS9分，提示中度昏迷，需警惕脑水肿；皮肤黏膜：脱水征（弹性差、干燥），无皮疹或瘀斑（排除DIC）；呼吸系统：深大呼吸（代偿性排酸），双肺底可闻及细湿啰音（提示肺部感染可能）；循环系统：四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间＞3秒（提示灌注不足）；消化系统：上腹部轻压痛（DKA常见胃肠道反应），无反跳痛（排除急腹症）。实验室及辅助检查01血气分析：严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；02血糖及血酮：显著升高（血糖＞33.3mmol/L合并高渗）；03电解质：高钠（脱水浓缩）、低钾（细胞内钾外移+呕吐丢失）；04血常规：白细胞14.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），提示感染；05胸部CT：双肺下叶少许炎症（明确感染灶）。心理社会评估患者为互联网公司程序员，独居，父母在外地；发病前因工作压力大，对疾病管理产生懈怠，自述“每天加班到10点，哪有时间测血糖”；家属（女友）情绪焦虑，反复询问“他还能醒吗？会不会留后遗症？”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与严重脱水（呕吐、渗透性利尿）有关依据：血压85/50mmHg，心率128次/分，皮肤弹性差，CVP（中心静脉压）4cmH₂O（正常5-12）。潜在并发症：脑水肿、低血糖、低钾血症与快速补液、胰岛素治疗、酸中毒纠正有关依据：DKA患者脑水肿发生率约1%，但死亡率高达20%；胰岛素治疗可能导致血糖下降过快（每小时＞5.6mmol/L）；酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移，易发生低钾。气体交换受损与严重酸中毒引起的Kussmaul呼吸、肺部感染有关依据：血气pH7.12，PaCO₂22mmHg（代偿性降低），双肺湿啰音。护理诊断知识缺乏（特定疾病）与未规律接受糖尿病教育、自行停药有关依据：患者对胰岛素治疗的重要性认知不足，未掌握低血糖/高血糖的识别方法。焦虑（患者及家属）与疾病突然加重、预后不确定有关依据：家属反复询问病情，患者意识恢复后可能因陌生环境产生恐惧。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“分阶段、动态调整”的护理计划，核心是“补液纠酸、控糖护脑、监测并发症、心理支持”。目标1：24小时内纠正有效循环血容量不足，血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，CVP8-12cmH₂O。措施：快速补液：前1小时输注0.9%氯化钠1000ml（心功能正常者），之后根据血压、CVP调整速度（每2小时评估1次）；监测指标：每30分钟记录血压、心率、尿量（目标尿量＞0.5ml/kg/h）；每小时测CVP（使用中心静脉导管）；护理目标与措施补液类型切换：当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素:葡萄糖=1:4-6），避免低血糖及脑水肿（高渗状态下快速降血糖可能导致细胞内水肿）。目标2：72小时内无严重并发症（脑水肿、低血糖、低钾）发生。措施：脑水肿预防：控制血糖下降速度（每小时3.9-6.1mmol/L）；避免过度补液（尤其是低渗液）；密切观察意识变化（每1小时评估GCS），若出现头痛、呕吐加剧、瞳孔不等大，立即报告医生（可能予甘露醇脱水）；低血糖监测：胰岛素泵持续输注（0.1U/kg/h），每1小时测指尖血糖（目标2小时内血糖下降≤30%）；若血糖＜5.6mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量或补充葡萄糖；护理目标与措施低钾管理：见尿补钾（尿量＞40ml/h时），血钾＜3.5mmol/L时静脉补钾（浓度≤0.3%），同时口服补钾（减少静脉刺激）；每2小时复查血钾（酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移，易发生低钾性心律失常）。目标3：48小时内改善气体交换，血气pH≥7.30，PaO₂≥90mmHg。措施：氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%；排痰护理：雾化吸入（生理盐水+氨溴索），协助翻身拍背（每2小时1次），必要时吸痰（保持呼吸道通畅）；呼吸观察：记录呼吸频率、深度（Kussmaul呼吸是否缓解），若pH＜7.0（严重酸中毒），遵医嘱小剂量补碱（5%碳酸氢钠100ml缓慢静滴）。护理目标与措施目标4：患者及家属在出院前掌握糖尿病自我管理技能（胰岛素注射、血糖监测、急危症状识别）。措施：一对一教育：意识清醒后（约入院24小时），用“示范-回示”法教患者注射胰岛素（部位轮换、剂量调整）；制作手册：图文版“DKA预警信号”（多饮多尿加重、恶心呕吐、呼气烂苹果味），标注“立即就医”的指征；家属参与：培训家属测血糖、识别低血糖（手抖、出汗、意识模糊）及处理方法（口服葡萄糖或含糖饮料）。目标5：患者及家属焦虑评分（HAMA）72小时内下降50%。护理目标与措施措施：信息透明：每4小时向家属汇报病情（如“现在血糖降到20mmol/L，血压稳定，他很快会醒”）；环境安抚：保持监护室安静，用温和语气与患者沟通（即使昏迷，也可轻拍手背说“我们在陪着你”）；心理支持：请主管医生一起解释“DKA可逆转，只要配合治疗，预后良好”，缓解“谈重症色变”的恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理内分泌急危重症的并发症往往“隐藏在治疗过程中”，需要护士有“预判性思维”。以本例患者为例，我们重点关注了以下并发症：脑水肿——最致命的“沉默杀手”观察要点：意识状态（GCS评分下降）、头痛（患者清醒后主诉）、呕吐（非喷射性→喷射性）、瞳孔（一侧散大或对光反射迟钝）；护理关键：控制补液速度（高渗状态下避免快速输入低渗液）、维持血糖缓慢下降（每小时＜5.6mmol/L）；一旦怀疑脑水肿，立即抬高床头15-30，保持呼吸道通畅，配合医生予甘露醇（0.5-1g/kg）静滴。低血糖——最易被忽视的“治疗陷阱”观察要点：血糖＜3.9mmol/L（或下降过快），患者出现心悸、出汗、手抖（清醒时），或意识突然恶化（昏迷时）；护理关键：胰岛素泵需专人管理（双人核对剂量），每1小时测血糖（尤其在血糖接近13.9mmol/L时）；若发生低血糖，立即静推50%葡萄糖40ml，之后调整胰岛素剂量（降低0.05U/kg/h）。低钾血症——最易引发心律失常的“隐形炸弹”观察要点：心率增快（＞130次/分）、心电图U波（T波后出现小隆起）、肌无力（患者诉“手脚没力气”）；护理关键：补钾时需缓慢（每小时补钾≤10mmol），避免静脉炎（可选择中心静脉）；同时监测尿量（无尿不补钾），复查血钾（目标4-5mmol/L）。07健康教育健康教育患者清醒后第3天，我坐在他床边，看着他盯着胰岛素笔发愣。“其实没那么难，”我拿起笔示范，“消毒皮肤，捏起三角肌，进针角度45……”他抬头说：“护士，我之前总觉得打胰岛素麻烦，现在才知道，麻烦点总比进ICU强。”这正是健康教育的意义——从“被动治疗”到“主动管理”。针对本例患者及家属，我们的教育分三个阶段：急性期（住院1-3天）：建立“危机意识”01在右侧编辑区输入内容重点：解释DKA的诱因（停药、感染）、危害（多器官衰竭），强调“胰岛素是1型糖尿病患者的‘生命线’”；02在右侧编辑区输入内容工具：用患者自己的检查单（如血气pH7.12）直观说明“不控制血糖的后果”。03重点：胰岛素注射（部位轮换、剂量调整）、血糖监测（空腹+餐后2小时+睡前）、感染预防（感冒时需增加血糖监测频率）；工具：发放“糖尿病日记卡”，教患者记录饮食、用药、血糖值（方便复诊时医生调整方案）。2.恢复期（住院4-7天）：掌握“操作技能”急性期（住院1-3天）：建立“危机意识”3.出院前（住院7-10天）：制定“长期计划”重点：应急处理（出现恶心呕吐时，立即测血糖、酮体，若酮体阳性且血糖＞13.9mmol/L，立即就医）、定期复诊（每3个月查糖化血红蛋白）；工具：建立“医护-患者-家属”微信群，出院后1周内每日随访（监测血糖、有无不适）。08总结总结回想起这个患者出院时的场景：他站在护士站说：“谢谢你们救了我，以后我一定按时打胰岛素。”家属塞来一盒润喉糖，说：“看你们熬夜太辛苦。”那一刻，我深刻体会到：内分泌急危重症的护理，不仅是对“代谢紊乱”的精准调控，更是对“人性”的温暖守护。从“快速补液纠正休