2025 医学急危重症重症重症肢体动脉硬化闭塞护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症肢体动脉硬化闭塞护理课件01前言前言清晨的ICU里，心电监护仪的滴答声与呼吸机的规律起伏交织成一片。我站在3床王伯的床旁，看着他因剧痛而扭曲的面容——右下肢从大腿中段到脚趾都泛着青灰，皮肤温度低得像块冰，足背动脉搏动早已消失。这是我本周收治的第4例肢体动脉硬化闭塞（ASO）急危重症患者。近年来，随着老龄化加剧与代谢性疾病（如糖尿病、高血压）发病率攀升，ASO已成为威胁中老年人下肢健康的“隐形杀手”。据《2024中国血管外科疾病诊疗指南》统计，65岁以上人群中ASO患病率达12%-20%，其中约10%会进展为急危重症（如静息痛、溃疡或坏疽），若未及时干预，截肢率高达20%-30%，甚至可能因多器官衰竭危及生命。前言作为临床护理工作者，我们深刻体会到：ASO的急危重症期不仅是血管外科的“战场”，更是护理团队的“关键防线”。从疼痛管理到肢体灌注改善，从并发症预防到心理支持，每一个护理细节都可能改写患者的预后。今天，我将结合近期经手的典型病例，与大家分享急危重症ASO的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍王伯，72岁，退休教师，因“右下肢持续剧痛12小时，伴皮肤苍白、发凉”于2024年11月15日急诊入院。家属代诉：患者有2型糖尿病史15年（空腹血糖波动在8-12mmol/L）、高血压病史10年（平素未规律服药，血压最高180/100mmHg），3天前无诱因出现右足麻木，未重视；12小时前夜间如厕时突发右大腿至足部刀割样疼痛，自行按摩后无缓解，疼痛评分（NRS）9分，伴恶心、冷汗。急诊查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP165/95mmHg；右下肢皮温较左下肢低5℃（红外测温仪测量），皮肤苍白、大理石样花纹，趾端发绀；右股动脉搏动减弱，腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及；右下肢感觉减退（针刺觉仅大腿上段存在），足趾活动受限。病例介绍辅助检查：ABI（踝肱指数）右下肢0.3（正常＞0.9），左下肢0.85；D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5）；下肢CTA提示“右髂外动脉下段至腘动脉长段闭塞，侧支循环稀疏”。入院诊断：右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIV期，急性加重）；2型糖尿病；高血压病3级（极高危）。03护理评估护理评估面对王伯这样的急危重症患者，我们的护理评估必须“快而全”——既要在15分钟内完成初始评估，又要动态追踪病情变化。主观资料评估“疼得睡不着，像有刀子在腿里剜。”王伯攥着我的手，指甲几乎掐进我掌心。他自述疼痛呈持续性，夜间加重，伴“脚像踩在冰里”的冷感；近3天右足麻木感逐渐向上蔓延，今晨已波及小腿；因疼痛不敢活动右下肢，近12小时未进食。客观资料评估生命体征与基础疾病：心率偏快（代偿性），血压升高（疼痛应激）；空腹血糖11.2mmol/L（提示血糖控制不佳），糖化血红蛋白7.8%（近3月血糖整体偏高）。肢体体征：皮肤颜色（苍白→发绀）、温度（大腿中段32℃，足背28℃）、动脉搏动（股动脉弱，远端消失）；下肢周径（右小腿较左小腿粗2cm，提示早期肿胀）。辅助检查：ABI＜0.4提示严重缺血；CTA明确闭塞部位与侧支情况；D-二聚体升高提示血栓活动可能。心理状态：王伯反复说“会不会截肢？”“拖累孩子了”，家属眼眶发红，频繁询问“手术风险大吗？”，提示患者及家属存在明显焦虑。动态评估重点我们每2小时复测1次皮温（对比双侧）、触摸股动脉搏动（用指腹轻压，避免过度用力影响血流），每4小时评估1次疼痛评分及感觉/运动功能。入院4小时后，王伯右下肢出现散在瘀斑，皮温降至26℃，提示缺血加重，立即报告医生启动急诊手术（动脉球囊扩张+支架置入）。04护理诊断护理诊断外周组织灌注无效：与动脉管腔闭塞、血流减少有关（ABI0.3，肢体皮温低、发绀）。C焦虑/恐惧：与疼痛、疾病预后不确定性及担心家庭负担有关（患者反复询问“会不会截肢”，家属情绪紧张）。F急性疼痛：与下肢动脉闭塞导致的缺血、代谢产物堆积刺激神经有关（NRS评分9分，患者主诉“刀割样痛”）。B有皮肤完整性受损的危险：与肢体缺血、感觉减退、活动受限有关（趾端发绀，针刺觉减退）。D潜在并发症：急性血栓进展、缺血再灌注损伤、感染、坏疽。E基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断：A05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“48小时黄金期”护理目标：24小时内疼痛评分降至≤3分，48小时内肢体皮温回升≥2℃，72小时内无皮肤破损及严重并发症，患者焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）。急性疼痛管理药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（首剂），后续改用羟考酮缓释片（10mgq12h），同时联合加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛。用药后30分钟评估疼痛评分（降至6分），1小时后降至4分，4小时后稳定在3分。非药物干预：保持病房安静，用温毛巾（38℃）包裹右下肢（避免直接热敷，防加重代谢消耗）；指导王伯听戏曲（他平素爱听）分散注意力；教会家属轻拍其左肩（非患肢）进行安抚。改善外周组织灌注体位护理：抬高床头15（避免屈膝），使下肢低于心脏水平（约20cm），利用重力促进动脉血流。禁止热敷！因缺血肢体对温度敏感，热敷会加速组织代谢，反而加重缺氧。用药护理：术后予低分子肝素（5000IUq12h皮下注射）抗凝，前列地尔（10μg+0.9%NS100mLivgttqd）扩血管。注射低分子肝素时选择脐周2cm外区域，左右交替，推药后按压5分钟（防皮下出血）；输注前列地尔时观察有无头痛（扩血管副作用），调节滴速30滴/分（防低血压）。疗效观察：每2小时触摸股动脉（由弱转强）、每4小时测ABI（术后24小时升至0.6），监测足背皮肤温度（术后6小时30℃，24小时32℃）。皮肤完整性保护每日皮肤评估：用Braden量表（得分12分，中危），重点观察趾间、足背（受压部位），记录皮肤颜色（从发绀转淡红）、有无水疱（术后第2天足背出现1处0.5cm×0.5cm水疱，立即用无菌注射器抽吸水疱液，覆盖水胶体敷料）。避免外力损伤：给王伯穿软底布鞋（禁止袜子过紧），修剪指甲用钝头剪刀（家属操作时我们在旁指导），禁止用热水泡脚（他说“以前脚凉就用热水泡”，我们解释“现在感觉减退，容易烫伤”）。心理支持建立信任：我每天早晨第一次交班后先到床旁，握着王伯的手说：“今天您的脚温度又升了0.5℃，咱们离出院又近一步！”；下午陪他看10分钟戏曲，听他讲以前上课的故事。家属参与：单独与王伯儿子沟通：“您父亲现在最需要的是你们的信心，您可以多说说‘您以前带我们爬香山多厉害，这次也一定行’。”儿子后来每天陪父亲做5分钟“想象行走”（闭眼想象在公园散步），王伯说“心里暖和多了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ASO急危重症期的并发症如同“隐形炸弹”，需24小时警惕。急性血栓进展表现：肢体皮温骤降（≥2℃）、疼痛突然加剧（NRS↑2分）、动脉搏动再次消失。王伯术后第1天，我们发现其右足趾由淡红转苍白，皮温从32℃降至29℃，立即报告医生，急查超声提示“支架内血栓形成”，予尿激酶溶栓后缓解。缺血再灌注损伤术后6-72小时高发，因血流恢复后氧自由基释放、细胞水肿。观察要点：肢体肿胀（小腿周径每日增加＞1cm）；肌红蛋白尿（尿液呈茶色，查尿常规+肌红蛋白）；肾功能（血肌酐↑、尿量＜0.5mL/kg/h）。我们予王伯抬高下肢（促进静脉回流）、甘露醇125mLivgttq12h（脱水），监测尿量（维持＞1500mL/d），未发生严重损伤。感染与坏疽王伯右足趾曾有0.3cm×0.3cm溃疡（缺血性），我们用生理盐水冲洗后覆盖银离子敷料（抗菌），每天换药时严格无菌操作；监测体温（维持36.5-37.2℃）、血常规（白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞75%），未出现感染迹象。07健康教育健康教育出院前3天，我们为王家制定了“个体化健康手册”，分三部分：住院期重点（术后1-7天）活动：卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，5秒/次，10次/组，3组/日），避免长时间屈膝（防腘动脉受压）。用药：抗凝药（利伐沙班10mgqd）需餐后服用（减少胃肠刺激），若出现牙龈出血、黑便立即停药就诊；降糖药（二甲双胍0.5gtid）需与餐同服，监测空腹血糖（目标7mmol/L以下）。出院后1-3个月生活方式：严格戒烟（王伯有30年烟龄，我们联系了戒烟门诊，他儿子买了电子烟替代）；低盐低脂饮食（每日盐＜5g，动物油换橄榄油），多吃深绿色蔬菜（如菠菜、西兰花，补充维生素C促进血管修复）。自我监测：每日早晚测足背皮温（用电子体温计，对比双侧），若温差＞2℃或出现麻木、疼痛立即就诊；每月查ABI（社区医院可做），目标≥0.8。长期管理基础病控制：高血压（目标140/90mmHg以下）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7%）需终身管理，每3个月复查肝肾功能、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。定期随访：术后1、3、6个月复查下肢超声，1年复查CTA，评估支架通畅度。王伯出院时拉着我的手说：“护士闺女，我现在知道了，这腿不是老了就该坏，得好好护着。”他儿子也笑着说：“我们建了个家庭群，每天监督老爷子测血糖、泡脚（温水38℃，5分钟）。”08总结总结从王伯的护理过程中，我深刻体会到：急危重症ASO的护理不是“头痛医头”，而是“多维度、全周期”的精细管理——既要用专业知识改善肢体灌注，又要用共情化解患者的恐惧；既要警