溃疡性结肠炎肠造口的护理个案

溃疡性结肠炎肠造口的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有一子，职业为教师。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，伴腹泻，每日排便3-5次，便中带黏液及脓血，曾在外院诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片口服及灌肠治疗后症状缓解。此后症状反复发作，劳累、饮食不当后加重，多次调整治疗方案，包括加用糖皮质激素（泼尼松）短期治疗。1个月前患者上述症状再次加重，腹痛频率增加，每日排便7-10次，均为黏液脓血便，伴里急后重感，体重较前下降5kg，乏力明显，为求进一步诊治收入我院消化内科。（二）主诉与现病史主诉：反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便5年，加重1个月。现病史：患者5年前首次出现左下腹疼痛，呈阵发性，程度中度，排便后可稍缓解，伴腹泻，每日3-5次，粪便为糊状，混有黏液及脓血，无发热、恶心呕吐。在外院行肠镜检查示：距肛门20-60-结肠黏膜弥漫性充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，病理活检提示“慢性炎症伴急性活动，符合溃疡性结肠炎改变”。予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid及美沙拉嗪灌肠液100mlqn保留灌肠治疗2个月后，症状缓解，排便恢复至每日1-2次，为成形软便。出院后规律服用美沙拉嗪肠溶片维持治疗，期间偶有排便次数增多，调整药物剂量后可控制。1个月前患者因受凉后出现腹痛加重，转为全腹隐痛，阵发性加剧，腹泻次数增至每日7-10次，均为黏液脓血便，量约50-100ml/次，伴里急后重感，夜间需排便2-3次，严重影响睡眠。同时出现乏力、纳差，进食后腹胀明显，体重较1个月前下降5kg。自行增加美沙拉嗪剂量至1.5gpotid，症状无改善，遂来我院就诊。门诊以“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠差，小便正常，体重下降明显。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及儿子体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。（四）体格检查T：37.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，体重：48kg，身高：160-，BMI：18.75kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠：因患者腹泻明显，暂未行肛门指检，入院后完善肠镜检查时发现全结肠黏膜病变严重，遂转至胃肠外科拟行手术治疗。入院后第3天，患者在全麻下行“腹腔镜下全结肠切除+回肠末端造口术”，术后返回病房。术后体格检查：T：37.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。回肠造口位于右下腹麦氏点上方2-处，造口外观呈红色，圆形，直径约2.5-，黏膜光滑湿润，张力适中，无缺血、坏死表现。造口周围皮肤完整，无红肿、破损。腹腔引流管一根，位于左下腹，引流出少量淡红色液体，通畅。导尿管一根，引流出淡黄色清亮尿液，通畅。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日入院时）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.6%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数350×10⁹/L。2.粪便常规+潜血（2025年3月10日）：外观黏液脓血便，白细胞++++/HP，红细胞+++/HP，潜血试验阳性（++++）。3.生化检查（2025年3月10日）：白蛋白30g/L，总蛋白55g/L，血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐75μmol/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h。4.肠镜检查（2025年3月12日）：进镜至回盲部，回肠末端黏膜正常。全结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡及脓性分泌物附着，血管纹理消失，肠腔狭窄，蠕动差。病理活检（升结肠、降结肠）：黏膜慢性炎症伴急性活动，隐窝脓肿形成，符合溃疡性结肠炎（重度活动期）改变。5.腹部CT（2025年3月12日）：全结肠肠壁增厚，黏膜面不光滑，增强扫描可见强化，肠周脂肪间隙模糊，未见明显腹腔积液及肿大淋巴结。6.术后血常规（2025年3月15日）：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，血红蛋白88g/L，血小板计数320×10⁹/L。7.术后生化检查（2025年3月15日）：白蛋白28g/L，总蛋白52g/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，CRP35mg/L，ESR25mm/h。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收障碍、手术创伤有关。2.皮肤完整性受损的风险与造口排泄物刺激、造口护理不当有关。3.疼痛与手术创伤、造口周围炎症刺激有关。4.焦虑与疾病反复发作、手术治疗、造口带来的生活改变有关。5.知识缺乏与对溃疡性结肠炎疾病知识、肠造口护理知识不了解有关。6.潜在并发症：造口缺血坏死、造口狭窄、肠粘连、腹腔感染、电解质紊乱等。（二）护理目标1.生理维度：患者营养状况逐步改善，术后1周白蛋白提升至32g/L以上，血红蛋白提升至95g/L以上；造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、感染；术后疼痛评分控制在3分以下；并发症得到有效预防和及时处理。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通造口护理相关问题，接受造口存在，积极参与造口护理训练。3.社会功能维度：患者出院前掌握肠造口自我护理技能，能够独立更换造口袋，对回归家庭和工作有信心。（三）护理计划要点1.营养支持护理：根据患者生化指标和营养评估，制定个性化营养方案，包括肠内营养支持和饮食指导，监测营养指标变化。2.造口护理：指导患者及家属正确进行造口观察、造口袋更换、造口周围皮肤护理，预防皮肤损伤。3.疼痛管理：评估疼痛程度，采用非药物和药物镇痛方法，缓解患者疼痛。4.心理护理：通过沟通交流、心理疏导、同伴支持等方式，缓解患者焦虑情绪，增强其应对疾病的信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解溃疡性结肠炎疾病知识、肠造口护理知识、并发症预防知识等，提高其自我护理能力。6.并发症预防与护理：密切观察患者病情变化，及时发现并处理造口及术后相关并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与对症护理：密切监测患者生命体征、腹痛腹泻情况，记录排便次数、性状、量。遵医嘱予静脉补液纠正电解质紊乱（予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注qd），使用蒙脱石散保护肠黏膜（3gpotid），双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群（1.5gpotid）。患者腹泻频繁，每次排便后用温水清洁肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周皮肤破损。2.营养支持：患者入院时白蛋白30g/L，血红蛋白92g/L，存在轻度营养不良。遵医嘱予肠内营养制剂（短肽型）500mlpobid，同时指导患者进食清淡、易消化、少渣饮食，如米粥、烂面条、蒸蛋等，避免辛辣、油腻、生冷食物。每日监测患者体重变化，记录进食量。3.心理护理与术前宣教：患者因疾病反复发作及即将面临手术和造口，表现出明显焦虑，夜间失眠。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其讲解溃疡性结肠炎的疾病特点、手术治疗的必要性及肠造口的相关知识，展示造口护理的图片和视频，介绍成功案例，减轻其对造口的恐惧。邀请造口治疗师（ET）与患者见面，为其进行造口定位和术前造口知识宣教，让患者了解造口位置选择的原则和术后护理的基本方法。4.肠道准备：术前3天遵医嘱予患者口服甲硝唑片0.4gtid抗感染，庆大霉素注射液8万Upotid肠道杀菌，同时予聚乙二醇电解质散行肠道清洁，确保肠道清洁度，降低术后感染风险。术前1天晚餐予流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。（二）术后护理干预1.生命体征监测与病情观察术后返回病房，予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每4小时1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等。术后患者体温波动在37.5-38.0℃之间，考虑为术后吸收热，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），鼓励患者多饮水，体温逐渐降至正常。密切观察腹部切口敷料情况，如有渗血渗液及时更换。观察腹腔引流管引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流出淡红色液体约100ml，第二天减少至50ml，术后第三天遵医嘱拔除腹腔引流管。观察导尿管引流情况，术后第二天夹闭导尿管定时开放，训练膀胱功能，术后第三天拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。2.造口护理（1）造口观察：术后每2小时观察造口颜色、形态、张力情况。造口初期呈红色，黏膜光滑湿润，张力适中，无缺血、坏死表现。如发现造口颜色变紫、变黑，提示可能存在缺血坏死，需及时报告医生处理。记录造口直径变化，术后一周造口直径稳定在2.5-左右。（2）造口袋更换：术后24小时内更换第一次造口袋，之后根据造口排泄物的量和性质决定更换频率，一般3-5天更换一次，如有渗漏及时更换。更换步骤如下：①准备用物：一次性透明造口袋、造口护理粉、皮肤保护膜、防漏膏、无菌手套、温水、毛巾等。②操作前洗手，戴无菌手套。③轻轻撕去旧造口袋，用温水清洁造口及周围皮肤，用毛巾轻轻拍干。④观察造口及周围皮肤情况，如有红肿、破损，可涂抹造口护理粉，轻轻拂去多余粉末，再涂抹皮肤保护膜。⑤测量造口大小，根据造口直径裁剪造口袋底盘开口，一般比造口大1-2mm。⑥在造口袋底盘周围涂抹防漏膏，增强密封性，防止渗漏。⑦将造口袋底盘对准造口粘贴牢固，轻轻按压3-5分钟，确保粘贴紧密。⑧连接造口袋，打开夹子，确保引流通畅。责任护士全程示范操作，指导患者及家属参与，逐步掌握更换技巧。（3）造口周围皮肤护理：保持造口周围皮肤清洁干燥，每次更换造口袋时仔细清洁皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂。如出现造口周围皮肤红肿、湿疹、破损，及时分析原因，如造口袋底盘裁剪不当、粘贴不牢固、排泄物刺激等，针对性采取措施，如调整底盘大小、使用皮肤保护膜、防漏膏等。术后一周患者造口周围皮肤出现轻度红肿，考虑为排泄物刺激所致，予加强皮肤清洁，涂抹皮肤保护膜后症状缓解。3.营养支持护理术后早期患者胃肠功能未恢复，遵医嘱予静脉补液，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等，维持水、电解质平衡。术后第一天予少量温开水口服，术后第二天胃肠功能恢复（肠鸣音恢复，肛门排气），予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每2小时一次。术后第三天予半流质饮食，如米粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐增加进食量。术后一周予软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等。同时遵医嘱予肠内营养制剂（整蛋白型）500mlpobid，补充营养。定期监测生化指标，术后一周复查白蛋白32g/L，血红蛋白96g/L，营养状况较前改善。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食产气食物（如豆类、洋葱、红薯等）和粗纤维食物（如芹菜、韭菜等），防止腹胀和造口堵塞。4.疼痛管理术后患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分4-5分。遵医嘱予非甾体类镇痛药（布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）口服镇痛，同时采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力。每4小时评估患者疼痛评分，调整镇痛方案。术后第三天患者疼痛评分降至2-3分，术后一周疼痛基本缓解。5.心理护理术后患者看到造口后，情绪仍有波动，表现出沮丧、自卑。责任护士和造口治疗师多次与患者沟通，鼓励患者正视造口，讲解造口是为了提高生活质量，帮助患者逐渐接受造口。指导患者参与造口护理过程，当患者第一次独立完成造口袋更换时，及时给予肯定和表扬，增强其自信心。邀请同病区造口术后恢复良好的患者与该患者交流经验，分享心得，让患者感受到自己并不孤单。通过心理干预，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员沟通造口护理问题。6.并发症预防与护理（1）造口缺血坏死：密切观察造口颜色变化，术后72小时内是造口缺血坏死的高发期，每2小时观察一次。如造口出现苍白、青紫、发黑，提示缺血，及时报告医生处理。该患者术后造口血运良好，未发生缺血坏死。（2）造口狭窄：术后每周检查造口直径，指导患者进行造口扩张训练，用手指（戴手套）轻轻插入造口内2-3-，停留5-10分钟，每周2-3次，预防造口狭窄。该患者术后造口直径稳定，未出现狭窄。（3）肠粘连：鼓励患者早期下床活动，术后第一天在床上进行翻身、四肢活动，术后第二天坐起，术后第三天在护士协助下下床站立、行走，逐渐增加活动量，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。（4）腹腔感染：保持腹腔引流管通畅，观察引流液颜色、性质、量，定期更换引流管敷料，严格无菌操作。遵医嘱予抗生素（头孢曲松钠2.0givdr-qd）预防感染，术后一周患者无发热、腹痛，腹腔引流管拔除后未发生腹腔感染。（5）电解质紊乱：术后监测电解质变化，鼓励患者多饮水，进食含电解质丰富的食物，如香蕉、橙子等。术后第二天复查血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常，未发生电解质紊乱。（三）出院前护理干预1.自我护理技能培训：责任护士和造口治疗师对患者及家属进行系统的造口自我护理技能培训，包括造口观察、造口袋更换、造口周围皮肤护理、造口扩张训练等，让患者反复练习，直至能够独立完成。2.饮食指导：详细指导患者出院后的饮食原则，强调少量多餐，循序渐进，从软食逐渐过渡到普通饮食。避免进食辛辣、油腻、生冷、产气、粗纤维食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆类、芹菜等。鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜泥、水果泥等。告知患者注意观察进食某种食物后的反应，如有腹胀、腹泻、造口堵塞等情况，及时调整饮食。3.活动指导：指导患者出院后适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动、重体力劳动，防止腹压过高导致造口脱垂或造口袋脱落。术后3个月内避免提重物超过5kg。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，术后1个月、3个月、6个月返院复查，复查项目包括血常规、生化检查、造口情况评估等。如有造口出血、缺血坏死、狭窄、周围皮肤严重破损，或出现腹痛、腹胀、发热等不适症状，及时就诊。5.心理支持与社会回归指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，逐渐适应造口带来的生活改变。指导患者如何在社交场合应对造口问题，如选择宽松、舒适的衣物，使用odor-proof造口袋等，减轻其社交顾虑。鼓励患者回归家庭和工作，恢复正常的生活秩序。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本案例中，消化内科、胃肠外科、造口治疗师（ET）、营养师等多学科团队密切协作，从患者入院诊断、术前评估、手术治疗到术后护理、出院指导，形成了系统化的护理方案。尤其是造口治疗师的早期介入，为患者进行术前造口定位和宣教，术后指导造口护理，提高了造口护理的质量和患者的满意度。2.个性化护理方案：根据患者的病情特点、营养状况、心理状态制定了个性化的护理方案。在营养支持方面，根据患者术前术后的营养指标变化，及时调整营养支持方式和饮食方案；在心理护理方面，针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、案例分享、同伴支持等多种方式进行干预，取得了良好的效果。3.注重患者自我护理能力的培养：从术后早期开始，责任护士和造口治疗师就注重指导患者及家属参与造口护理，通过示范、讲解、反复练习等方式，让患者在出院前能够独立完成造口自我护理，提高了患者的生活自理能力和回归社会的信心。（二）护理不足1.对患者术后远期心理需求关注不足：在护理过程中，虽然对患者术后早期的焦虑情绪进行了干预，但对患者出院后可能面临的长期心理问题，如自我形象紊乱、社交障碍等，缺乏进一步的跟踪和干预计划。2.造口护理新方法、新产品的宣教不够全面：在向患者介绍造口护理产品时，主要介绍了常用的一次性透明造口袋，对其他类型的造口袋（如一件式造口袋、过