颅内感染性疾病术后的护理个案

颅内感染性疾病术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“颅脑外伤术后3周，发热伴头痛5天”于2025年3月10日入院。患者3周前因车祸致重型颅脑损伤，在外院行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后恢复尚可，5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴持续性头痛，呈胀痛，阵发性加剧，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，外院予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显缓解，为求进一步诊治转入我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物及食物过敏史；吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒3年。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高172-。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观：左侧额颞部可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；左侧去骨瓣区脑组织波动感存在，无膨隆及凹陷。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：神经系统查体：意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。认知功能：定向力、记忆力、计算力基本正常。颅神经：嗅觉粗测正常；视力：双眼视力0.8；视野：粗测无缺损；眼球运动：双侧眼球各方向运动自如，无复视及眼震；三叉神经：面部感觉对称，角膜反射灵敏；面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力；听神经：双侧听力粗测正常；舌咽、迷走神经：吞咽反射正常，发音清晰；副神经：转颈、耸肩有力；舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩。感觉系统：浅感觉（痛、温、触）及深感觉（位置觉、振动觉）对称存在，无感觉减退或过敏。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称引出，Babinski征、Chaddock征等病理反射未引出。脑膜刺激征：颈强直（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：1.2ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。脑脊液检查（2025-03-10，外院）：压力220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O）；外观浑浊；白细胞计数850×10⁶/L，中性粒细胞比例78%；蛋白质定量1.5g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；葡萄糖定量2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量118mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）；脑脊液培养结果待回报。血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10）：左侧额颞部颅骨缺损，*局部脑组织稍肿胀，脑沟、脑回显示欠清晰；脑室系统无明显扩张；脑实质内未见明显新鲜出血灶；中线结构居中。头颅MRI（2025-03-11）：左侧额颞叶脑组织可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑炎性改变；左侧去骨瓣区脑组织肿胀，增强扫描可见脑表面脑膜线样强化；脑室系统未见扩张，中线结构无移位。（四）入院诊断1.颅内感染（颅脑外伤术后）；2.重型颅脑损伤术后（左侧额颞部去骨瓣减压术后）；3.高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与颅内感染引起的炎症反应有关；2.头痛：与颅内感染导致颅内压增高及炎症刺激有关；3.有脑组织灌注不足的风险：与颅内感染加重导致颅内压进一步升高有关；4.有感染加重的风险：与术后机体抵抗力低下、脑脊液引流（若有）护理不当有关；5.营养失调：低于机体需要量的风险，与发热导致能量消耗增加、食欲下降有关；6.焦虑与恐惧：与病情严重、担心预后有关；7.知识缺乏：与患者及家属对颅内感染术后护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定；2.患者头痛症状在5天内明显缓解，VAS疼痛评分≤3分；3.患者住院期间脑组织灌注良好，意识状态稳定，无颅内压增高加重表现；4.患者住院期间感染得到有效控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐降至正常，脑脊液检查结果好转；5.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常；6.患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；7.患者及家属掌握颅内感染术后的自我护理知识，包括用药、饮食、休息、病情观察等。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上；（2）体温超过38.5℃时，采用物理降温措施，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处）、冰袋冷敷（置于前额、颈部、腋窝等部位，注意避免冻伤）；（3）遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射，用药后观察体温下降情况及药物不良反应；（4）保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（心肾功能正常情况下），以补充水分，促进散热；（6）及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.头痛的护理：（1）评估患者头痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素，采用VAS疼痛评分法（0-10分）每日评估2次，并记录；（2）指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻颅内压；（3）保持病室安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激，减少探视人员，保证患者充分休息；（4）遵医嘱给予脱水降颅压药物（如甘露醇）和止痛药物（如布洛芬），观察药物疗效及不良反应；（5）避免引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，指导患者正确咳嗽、排便，必要时给予缓泻剂；（6）与患者进行沟通交流，分散其注意力，缓解疼痛带来的不适。3.脑组织灌注不足风险的护理：（1）密切观察患者意识状态，采用GCS评分法每2小时评估一次，若GCS评分下降≥2分，及时报告医生；（2）监测生命体征，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，注意观察血压变化，避免血压过高或过低影响脑组织灌注；（3）观察瞳孔变化，每2小时观察一次瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝可能，立即报告医生；（4）遵医嘱给予甘露醇等脱水降颅压药物，严格按照医嘱时间、剂量执行，确保药物在规定时间内滴完（如20%甘露醇250ml需在30分钟内滴完）；（5）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染；（6）控制液体输入量和速度，遵医嘱给予补液，避免液体过多过快导致颅内压增高，一般输液速度控制在40-60滴/分。4.感染加重风险的护理：（1）严格执行无菌操作技术，尤其是在进行腰椎穿刺、静脉输液、导尿等操作时，防止交叉感染；（2）若患者行脑脊液外引流术，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；引流袋每日更换一次，更换时严格无菌操作；（3）保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换，更换时严格无菌操作；（4）遵医嘱给予抗生素治疗，严格按照医嘱时间、剂量、途径给药，确保药物疗效；观察抗生素的不良反应，如皮疹、胃肠道反应等；（5）加强口腔护理，每日2次，采用生理盐水或呋喃西林溶液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染；（6）加强皮肤护理，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生；（7）指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔等。5.营养失调风险的护理：（1）评估患者的营养状况，每日监测体重，定期复查血常规、白蛋白等指标；（2）根据患者的口味和病情，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；（3）鼓励患者少食多餐，若患者食欲差，可给予半流质或流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等；（4）遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，改善患者营养状况；（5）观察患者进食情况，记录进食量，评估营养摄入是否满足机体需要。6.焦虑与恐惧的护理：（1）与患者及家属进行充分的沟通交流，了解其焦虑、恐惧的原因，给予心理支持和安慰；（2）向患者及家属详细讲解病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让其了解疾病的发展过程和治疗效果，增强治疗信心；（3）鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予理解和同情；（4）创造良好的住院环境，保持病室整洁、安静、舒适，让患者感受到温暖和关怀；（5）介绍成功治愈的案例，让患者及家属获得心理支持；（6）鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者情感上的支持和陪伴。7.知识缺乏的护理：（1）制定个性化的健康指导计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解；（2）向患者及家属讲解颅内感染术后的用药知识，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时按量服药；（3）讲解饮食知识，指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物；（4）讲解休息与活动知识，指导患者保证充足的休息，适当进行活动，避免剧烈运动；（5）讲解病情观察知识，指导患者及家属观察体温、头痛、意识等变化，若出现异常及时报告医护人员；（6）讲解出院后的注意事项，如定期复查、避免劳累、保持情绪稳定等；（7）采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式进行健康指导，确保患者及家属掌握相关知识。三、护理过程与干预措施（一）体温监测与降温护理实施患者入院时体温38.8℃，立即给予温水擦浴，擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后复测体温降至38.2℃。遵医嘱每4小时测量体温一次，记录于体温单。3月11日凌晨2时，患者体温升至39.1℃，给予冰袋冷敷前额及腋窝，同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至38.0℃。当日上午10时，体温37.8℃，继续给予物理降温，鼓励患者多饮水，当日饮水量约2200ml。3月12日，患者体温波动在37.2-37.5℃之间，停用物理降温，改为每日监测体温4次。3月13日起，患者体温维持在36.8-37.3℃正常范围，直至出院未再出现发热。在降温护理过程中，密切观察患者皮肤情况，未发生冻伤及皮肤破损。（二）头痛护理实施入院时患者头痛VAS评分7分，呈持续性胀痛。指导患者抬高床头30°，保持病室安静，光线柔和，减少探视。遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次，同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后1小时，患者头痛VAS评分降至5分。3月11日，患者头痛VAS评分4分，继续上述治疗，同时与患者聊天分散其注意力，指导其进行深呼吸放松训练。3月13日，患者头痛VAS评分降至2分，遵医嘱减少甘露醇用量为125ml，每12小时一次，停用布洛芬缓释胶囊。3月15日，患者头痛症状基本消失，VAS评分0分，停用甘露醇。在头痛护理过程中，未发生因颅内压增高导致的严重并发症。（三）脑组织灌注不足风险护理实施住院期间，每2小时对患者进行GCS评分，均为15分，意识状态稳定。每小时监测血压、脉搏、呼吸，血压维持在130-150/80-90mmHg之间，脉搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，生命体征平稳。每2小时观察瞳孔变化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，未出现瞳孔异常。严格遵医嘱给予甘露醇静脉滴注，确保在规定时间内滴完，观察患者有无甘露醇所致的不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，定期复查电解质及肾功能，结果均正常。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日给予雾化吸入2次（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg），患者未发生肺部感染。控制输液速度在50滴/分左右，根据患者病情调整液体输入量，未发生因液体过多过快导致的颅内压增高。（四）感染控制护理实施患者入院后，遵医嘱行腰椎穿刺术采集脑脊液送检，操作过程严格无菌。3月12日脑脊液培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素敏感。遵医嘱给予万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时一次，用药前进行过敏试验，结果阴性。严格按照医嘱时间给药，确保药物浓度稳定。静脉输液时，严格执行无菌操作，每日更换输液部位，观察穿刺部位有无红肿、渗液。患者未行脑脊液外引流术，手术切口敷料保持清洁干燥，每日观察切口情况，未出现红肿、渗液。加强口腔护理，每日2次，采用生理盐水漱口，口腔黏膜保持清洁湿润，无溃疡及感染。每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，使用气垫床，患者皮肤完整，未发生压疮。指导患者勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔，个人卫生良好。3月15日复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%；CRP：15mg/L；PCT：0.3ng/mL，炎症指标较前明显下降。3月18日复查脑脊液：压力160mmH₂O；外观清亮；白细胞计数80×10⁶/L，中性粒细胞比例35%；蛋白质定量0.6g/L；葡萄糖定量3.2mmol/L；氯化物定量122mmol/L，脑脊液检查结果较前明显好转。（五）营养支持护理实施入院时评估患者营养状况，白蛋白38g/L，体重65kg。根据患者口味制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如早餐：小米粥、鸡蛋羹、馒头；午餐：瘦肉炒青菜、米饭、豆腐汤；晚餐：鱼汤、面条、凉拌黄瓜。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐。患者初期食欲较差，每日进食量约为正常量的70%，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉输注，每日一次。3月15日复查白蛋白39g/L，体重64.5kg，营养状况略有改善。随着病情好转，患者食欲逐渐增加，3月20日每日进食量恢复正常，停用复方氨基酸注射液。3月25日复查白蛋白42g/L，体重65.5kg，营养状况良好。（六）心理护理实施患者入院时因病情严重，担心预后，表现出明显的焦虑情绪，情绪低落，少言寡语。责任护士主动与患者及家属沟通交流，了解到患者担心治疗效果及术后恢复情况。向患者及家属详细讲解颅内感染的病因、治疗方案及预后，介绍万古霉素的治疗效果，告知患者只要积极配合治疗，大多数患者可以治愈。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予理解和安慰。介绍同病房成功治愈的患者与之为伴，交流治疗经验，增强其治疗信心。家属对患者非常关心，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月15日患者能主动与医护人员交流，积极配合治疗与护理，情绪稳定。（七）健康指导实施根据患者及家属的文化程度（患者初中文化，家属高中文化），采用口头讲解与书面材料相结合的方式进行健康指导。向患者及家属讲解万古霉素的用法、作用及不良反应，告知患者需按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。讲解饮食知识，指导患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，多吃新鲜蔬菜和水果。指导患者保证充足的休息，避免劳累，适当进行活动，如散步，但避免剧烈运动。讲解病情观察知识，指导患者及家属观察体温、头痛、意识等变化，若出现发热、头痛加重、意识模糊等情况，及时到医院就诊。讲解出院后的注意事项，告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT或MRI，定期监测血压，遵医嘱服用降压药物。患者及家属认真听取讲解，主动提问，对健康指导内容掌握良好，能复述主要知识点。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，患者住院期间护理目标基本达成。患者体温在入院后3天内降至正常范围，并维持稳定；头痛症状在5天内明显缓解，10天内基本消失；意识状态稳定，GCS评分始终为15分，无脑组织灌注不足表现；感染得到有效控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐降至正常，脑脊液检查结果明显好转；营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常，体重维持稳定并略有增加；患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了颅内感染术后的自我护理知识。患者于2025年4月5日治愈出院，出院时无发热、头痛等不适症状，神经系统查体未见异常。（二）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然按照护理计划每2小时监测意识、瞳孔及生命体征，但对于患者细微的情绪变化和舒适度关注不够，如患者因头痛导致睡眠质量下降，未能及时发现并采取有效的干预措施，直至患者主动诉说后才给予调整护理方案。2.健康指导的深度和广度不足：在健康指导过程中，虽然涵盖了用药、饮食、休息、病情观察等方面